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1、斜视检查与手术方案的选择1 斜视检查与手术斜视检查与手术 方案的选择方案的选择 斜视检查与手术方案的选择2 术前检查术前检查 斜视手术的最终目的:斜视手术的最终目的:恢复双眼视和美容 病史病史 发病时间:发病时间:先天性麻斜及非调节性斜视1岁以 内发。袼凼涌赡苌伲坏鹘谛孕笔3岁后 发。凼右鸦窘,预后较好。 外伤史:外伤史:闭合颅脑外伤,大脑前髓帆处受损, 导致双上斜肌麻痹,旋转复视,下方视野为主 代偿头位呈下颌内收。眼眶骨折。 治疗史:治疗史:戴镜(调节性内斜)、手术 家族史:家族史:间外、眼外肌广泛纤维化 斜视检查与手术方案的选择3 术前检查术前检查 感觉功能感觉功能 运动功
2、能运动功能 斜视检查与手术方案的选择4 术前检查术前检查 感觉功能感觉功能: 视力视力(眼球震颤、(眼球震颤、L型挡板、头位型挡板、头位 ) 屈光屈光(6岁以下、内斜、岁以下、内斜、+3D远视阿托品验光,内斜全远视阿托品验光,内斜全 矫。高度远视因眼球。质趿柯员J,高度近视相反)矫。高度远视因眼球。质趿柯员J,高度近视相反) 双眼视觉状态双眼视觉状态 网膜对应网膜对应 融合范围融合范围 立体视觉立体视觉 有无抑制有无抑制 斜视检查与手术方案的选择5 术前检查术前检查 网膜对应网膜对应 正常视网膜对应术后获得双眼视机会多 异常视网膜对应术后获得双眼视机会少,手术 后可产生矛盾性复视和谐的
3、异常网膜对应 +15 。 手术后因迁就异常对应大多数回退至原位。 检查方法:同视机级画片、线状镜、后像法 先内主张早期手术,使其在5岁前有机会发展双 眼视。 斜视检查与手术方案的选择6 术前检查术前检查 融合范围融合范围 检查方法:检查方法:同视机级画片(-4 。 +30。=34 。) 融合范围大,恢复双眼视的机会大;融合范围小或 无,可能会发生融和无力性复视,但很少发生。 斜视检查与手术方案的选择7 术前检查术前检查 立体视觉立体视觉 检查方法:检查方法:同视机级画片、随机点立体视 画片或Titmus立体图(40 60秒弧) Titmus立体图:立体图:采用偏振光眼镜和图形,使 两只眼分离,
4、分别注视两个具有水平视差的 图形,具有立体视觉的人能够把平面图形看 成立体图形。图案倒转,原来的交叉视差变 为非交叉视差,突起的图案变成凹陷的图案。 旋转90度,无立体感。存在单眼线索,辨别 假阳性。 斜视检查与手术方案的选择8 术前检查术前检查 有无抑制有无抑制 有抑制时表现为:有抑制时表现为:显斜不复视,无生理复 视,障碍阅读不通过,Worth四点灯仅见 二红点或三绿点,线状镜,同视机 斜视检查与手术方案的选择9 术前检查术前检查 运动功能:运动功能: 单眼运动单眼运动(内、外、上、下) 双眼运动双眼运动(辐辏、分开,集合近点10CM辐 辏功能不足,诊断眼位、配偶。 斜视角测定斜视角测定
5、(两眼分别注视、检查裸眼戴镜、 远近、能否控制、AV现象、遮盖法、角膜映光 法、Kappa角、三棱镜法、Maddox杆、同视机、 复视像、Hess屏、Lancaster屏) 牵拉试验牵拉试验 有无眼震有无眼震 有无分离运动有无分离运动 斜视检查与手术方案的选择10 术前检查术前检查 斜视角测定斜视角测定 Kappa角:角:视轴和眼球的光轴(垂直于瞳孔中心的 直线)之间的夹角。大于1010 o o 有临床意义。 如果角膜映光点位于瞳孔中央偏鼻侧,称为阳性或 正Kappa角,外观好象外斜视。见于高度远视。 如果角膜映光点位于瞳孔中央偏颞侧,称为阴性或 负Kappa角,外观好象内斜视。见于轴性高度近
6、视。 遮盖法、同视机Kappa角画片 斜视检查与手术方案的选择11 术前检查术前检查 斜视角测定斜视角测定 三棱镜法三棱镜法 口诀:三棱镜尖端指向眼位方向 Maddox杆法杆法 口诀:外斜像交叉,内斜像同侧,线低眼位高, 线高眼位低。(即眼位与物像是相反的) 斜视检查与手术方案的选择12 术前检查术前检查 同视机、复视像、同视机、复视像、Hess屏、屏、Lancaster屏屏 1、性质:水平或垂直?、性质:水平或垂直? 2、哪个方向分离最大?、哪个方向分离最大? 3、周边物像是哪个眼?、周边物像是哪个眼? 斜视检查与手术方案的选择13 术前检查术前检查 牵拉试验牵拉试验(主动、被动、麻痹、限制
7、)(主动、被动、麻痹、限制) 有无眼震有无眼震(特发性、代偿头位、隐性、显性)(特发性、代偿头位、隐性、显性) 有无分离运动(有无分离运动(不遵守不遵守Hering法则、法则、DVD、 DHD) 斜视检查与手术方案的选择14 术前检查术前检查 术者对从病人获取的以上术者对从病人获取的以上 资料认真分析,不仅要有资料认真分析,不仅要有 彻底的了解,而且要有充彻底的了解,而且要有充 分的理解。分的理解。 斜视检查与手术方案的选择15 术前检查术前检查 结合自己的相关知识和临床经验做出合结合自己的相关知识和临床经验做出合 乎逻辑的诊断,提出恰当的治疗方案:乎逻辑的诊断,提出恰当的治疗方案: 保守治疗
8、保守治疗/ /手术治疗?手术治疗? 何时手术?何时手术? 手术眼?手术眼? 手术肌肉?手术肌肉? 术式?术式? 手术量?手术量? 斜视检查与手术方案的选择16 手术目标手术目标 恢复双眼视觉恢复双眼视觉 美容美容 斜视检查与手术方案的选择17 一、手术起点一、手术起点 水平斜视水平斜视1515 ,垂直斜视 ,垂直斜视1010 为手术起点 为手术起点 垂直斜视垂直斜视10 看看 远,内转有一定程度限制,应首选内远,内转有一定程度限制,应首选内 直肌复位直肌复位 若继发外斜视看远若继发外斜视看远 看近,则应首选看近,则应首选 外直肌后徙外直肌后徙 斜视检查与手术方案的选择23 二、再次手术二、再次
9、手术 外斜视术后继发性内斜视外斜视术后继发性内斜视 看远看远 看近,且外转有某种程度限制,应首看近,且外转有某种程度限制,应首 选外直肌复位选外直肌复位 看近看近 看远,则应选择内直肌后徙术看远,则应选择内直肌后徙术 继发性斜视,远近斜视角相同者,继发性斜视,远近斜视角相同者, 均首选原后徙的直肌复位术均首选原后徙的直肌复位术 斜视检查与手术方案的选择24 二、再次手术二、再次手术 再次手术的时机再次手术的时机 欠矫欠矫(术后(术后2-6周)周) 过矫过矫(术后(术后3-6个月)个月) 斜视检查与手术方案的选择25 三、对称手术三、对称手术 选择对称性手术的情况:选择对称性手术的情况: 分开过
10、强型和基本型的间歇性外斜视,分开过强型和基本型的间歇性外斜视, 斜视角斜视角4040 高高AC/AAC/A比率内斜视,斜视角不超过比率内斜视,斜视角不超过4040 超过超过4040 ,而小于 ,而小于6060 者适于单眼一退 者适于单眼一退 一截手术;超过一截手术;超过8080 者需做三条肌肉。 者需做三条肌肉。 此时,则无法安排对称性手术此时,则无法安排对称性手术 斜视检查与手术方案的选择26 三、对称手术三、对称手术 集合不足型外斜视,选择双眼外集合不足型外斜视,选择双眼外 直肌后徙导致术后视近欠矫,而直肌后徙导致术后视近欠矫,而 视远明显过矫正,视远复视干扰视远明显过矫正,视远复视干扰
11、视近外斜视视近外斜视3030 40 40 ,视远只 ,视远只 有有1515 20 20 ,应考虑双内直肌 ,应考虑双内直肌 缩短术缩短术 斜视检查与手术方案的选择27 三、对称手术三、对称手术 有些病人,术前存在非共同性,安排对称性有些病人,术前存在非共同性,安排对称性 手术,意味着术后继续保留非共同性。而此手术,意味着术后继续保留非共同性。而此 类病人,可以通过非对称性手术,使术后达类病人,可以通过非对称性手术,使术后达 到或接近对称,眼球运动协调。例如:术前到或接近对称,眼球运动协调。例如:术前 检查:检查: 左转左转1515O O 正前方正前方 右转右转1515O O -20 -20 -
12、30 -30 -45 -45 可行非对称手术可行非对称手术, , 达到对称之目的达到对称之目的 单眼视力差者单眼视力差者, ,更提倡只在患眼手术更提倡只在患眼手术 斜视检查与手术方案的选择28 四、超常量手术四、超常量手术 直肌常规后徙手术量最大安全直肌常规后徙手术量最大安全 量为:内直肌、上直肌、下直量为:内直肌、上直肌、下直 肌均是肌均是5 5毫米,外直肌为毫米,外直肌为7 7毫米。毫米。 超过了即为超常量手术超过了即为超常量手术 “ “功能性赤道功能性赤道” 斜视检查与手术方案的选择29 选择超常量后徙术选择超常量后徙术 内直。耗谥奔。 von Noorden von Noorden
13、先天性内先天性内 斜斜 内直肌后徙内直肌后徙8 8毫米毫米(继发外(继发外 斜、斜、Jensen Jensen 连接术)连接术) 斜视检查与手术方案的选择30 选择超常量后徙术选择超常量后徙术 下直。合轮奔。 一般情况一般情况, ,下直肌后徙不下直肌后徙不 超过超过5 5毫米毫米(睑裂改变)(睑裂改变) 斜视检查与手术方案的选择31 选择超常量后徙术选择超常量后徙术 上直肌上直肌 对对DVDDVD病人,后徙起点应为病人,后徙起点应为7 7毫毫 米,甚至达米,甚至达12-1412-14毫米。但是对毫米。但是对 一般垂直斜视,上直肌不宜选超一般垂直斜视,上直肌不宜选超 常量后徙。否则在双眼共同运
14、动常量后徙。否则在双眼共同运动 时,上直肌方向会出现运动落后。时,上直肌方向会出现运动落后。 斜视检查与手术方案的选择32 选择超常量后徙术选择超常量后徙术 外直肌外直肌 超常量后徙对超常量后徙对4040 的间歇性外斜视, 的间歇性外斜视, 特别是分开过强型者,收到了满意的效特别是分开过强型者,收到了满意的效 果。后徙量一般不超过果。后徙量一般不超过9 9毫米。毫米。 斜视检查与手术方案的选择33 选择超常量后徙术选择超常量后徙术 对单眼视力差,大斜视角的外斜对单眼视力差,大斜视角的外斜 病人要求手术只在患眼完成者,病人要求手术只在患眼完成者, 外直肌超常量后徙加内直肌缩短外直肌超常量后徙加内
15、直肌缩短 可以收到良好的效果。可以收到良好的效果。 对动眼神经麻痹外直肌可以后徙对动眼神经麻痹外直肌可以后徙 12-1412-14毫米,使这一最为困难的外毫米,使这一最为困难的外 斜视矫正成为可能。斜视矫正成为可能。 斜视检查与手术方案的选择34 外直肌超常量后徙手术面外直肌超常量后徙手术面 临的问题临的问题 术前检查向两侧注视斜视角小于术前检查向两侧注视斜视角小于 正前方者,双眼外直肌超常量后正前方者,双眼外直肌超常量后 徙术会出现过矫徙术会出现过矫 有屈光调节因素的间歇性外斜视,有屈光调节因素的间歇性外斜视, 超常量后徙术后易出现继发性调超常量后徙术后易出现继发性调 节性内斜节性内斜 斜视
16、检查与手术方案的选择35 五、水平肌肉手术视远视近五、水平肌肉手术视远视近 效果是否一致效果是否一致 双眼内直肌的手术效果,视近双眼内直肌的手术效果,视近 比视远多比视远多1010 左右 左右 双眼外直肌的手术效果,视远双眼外直肌的手术效果,视远 比视近多比视近多1010 左右 左右 无论是减弱术还是加强术都符无论是减弱术还是加强术都符 合此规律。合此规律。 斜视检查与手术方案的选择36 六、间歇性外斜视术前训练六、间歇性外斜视术前训练 研究表明,术前做集合训练者,研究表明,术前做集合训练者, 术后容易过矫正。术后容易过矫正。(停止训练至少一个月)(停止训练至少一个月) 斜视检查与手术方案的选
17、择37 七、调节性斜视的手术七、调节性斜视的手术 完全性屈光性调节性内斜视不完全性屈光性调节性内斜视不 能手术治疗能手术治疗(散瞳验光、视力、眼位)(散瞳验光、视力、眼位) 部分调节性内斜视部分调节性内斜视(手术)(手术) 斜视检查与手术方案的选择38 八、关于水平斜视合并垂直八、关于水平斜视合并垂直 斜视的处理斜视的处理 异常视网膜对应,无融合能力,以水异常视网膜对应,无融合能力,以水 平斜视为主,垂直斜视度较。梢云叫笔游,垂直斜视度较。梢 只矫正水平斜视不处理垂直斜视只矫正水平斜视不处理垂直斜视 正常视网膜对应,有融合能力,垂直正常视网膜对应,有融合能力,垂直 斜视需手术或用三棱
18、镜处理斜视需手术或用三棱镜处理 没有潜在的双眼视功能,但是存在下没有潜在的双眼视功能,但是存在下 斜肌亢进,应在水平斜视矫正术中,斜肌亢进,应在水平斜视矫正术中, 先做下斜肌减弱,再做水平肌肉先做下斜肌减弱,再做水平肌肉 斜视检查与手术方案的选择39 九、关于术后近期过矫的理解九、关于术后近期过矫的理解 成人间歇性外斜视,手术设计应保守一成人间歇性外斜视,手术设计应保守一 些,术后近期正位或欠矫些,术后近期正位或欠矫5 5 10 10 为 为 好好 儿童间歇性外斜视,知觉性外斜视,手儿童间歇性外斜视,知觉性外斜视,手 术设计量应为术后近期过矫术设计量应为术后近期过矫10 10 左右 左右 为好
19、。此类设计可以获得远期满意的正为好。此类设计可以获得远期满意的正 位。位。(内眦赘皮)(内眦赘皮) 斜视检查与手术方案的选择40 十、关于垂直斜视手术设计原则十、关于垂直斜视手术设计原则 先天性垂直麻痹性斜视先天性垂直麻痹性斜视 代偿头位代偿头位 为主要特征为主要特征 尽早手术尽早手术 后天性垂直麻痹性斜视后天性垂直麻痹性斜视 复视为主复视为主 要特征要特征 病因清楚,病情稳定病因清楚,病情稳定6 6个月个月, ,手术手术 斜视检查与手术方案的选择41 十、关于垂直斜视手术设计原则十、关于垂直斜视手术设计原则 术前必要检查:术前必要检查: 三棱镜中和三棱镜中和/ /同视机同视机 诊断眼位定诊断
20、眼位定 量检查量检查 分析非共同性,找出主要矛盾分析非共同性,找出主要矛盾 牵拉试验牵拉试验 斜视检查与手术方案的选择42 手术肌肉选择的一般原则手术肌肉选择的一般原则 加强受累肌加强受累肌 减弱配偶肌减弱配偶肌 减弱拮抗肌减弱拮抗肌 加强间接拮抗。磁渑技忧考浣愚卓辜。磁渑 肌的拮抗肌肌的拮抗肌 斜视检查与手术方案的选择43 保护主要视野保护主要视野 主要视野主要视野: : 即功能视野,眼球运动即功能视野,眼球运动1515O O以内的视野。以内的视野。 主要视野的另一层含义,系指前方及前下方视野。主要视野的另一层含义,系指前方及前下方视野。 上斜肌不全麻痹手术选择上斜肌不全麻痹手术选择
21、同眼下斜肌减弱(同眼下斜肌减弱(减弱拮抗。┘跞蹀卓辜。 同眼上斜肌加强(同眼上斜肌加强(加强受累。┘忧渴芾奂。 对眼下直肌减弱(对眼下直肌减弱(减弱配偶。┘跞跖渑技。 同眼上直肌减弱?(同眼上直肌减弱?(加强间接拮抗。磁渑技〉霓卓辜忧考浣愚卓辜。磁渑技〉霓卓 。┘。 斜视检查与手术方案的选择44 保护主要视野保护主要视野 旋转斜视手术选择旋转斜视手术选择 Harada-ItoHarada-Ito手术手术 (闭合颅脑外伤,大脑前髓帆处受(闭合颅脑外伤,大脑前髓帆处受 损,导致双上斜肌麻痹。上斜肌前损,导致双上斜肌麻痹。上斜肌前 半部分旋转作用,后半部分垂直作半部分旋转作用,后半部分
22、垂直作 用)用) 斜视检查与手术方案的选择45 手术分期进行手术分期进行 由于垂直斜视的复杂性及受累肌由于垂直斜视的复杂性及受累肌 肉常为不全麻痹,为了恢复主要肉常为不全麻痹,为了恢复主要 视野的功能,手术要从肌肉运动视野的功能,手术要从肌肉运动 功能平衡考虑,分期进行。宁欠功能平衡考虑,分期进行。宁欠 勿过。勿过。 斜视检查与手术方案的选择46 十一、关于上斜肌减弱术十一、关于上斜肌减弱术 适应证:任何明显的继发性或原适应证:任何明显的继发性或原 发性上斜肌亢进发性上斜肌亢进 禁忌证:有双眼视功能,甚至有禁忌证:有双眼视功能,甚至有 正常立体视者禁忌正常立体视者禁忌 斜视检查与手术方案的选择
23、47 十一、关于上斜肌减弱术十一、关于上斜肌减弱术 上斜肌亢进达到或超过上斜肌亢进达到或超过+者,均可者,均可 选择上斜肌断腱术选择上斜肌断腱术 正常视网膜对应,主觉检查(用双正常视网膜对应,主觉检查(用双 马氏杆和同视机检查)和客观检查马氏杆和同视机检查)和客观检查 (眼底摄影)均能证实有内旋偏斜(眼底摄影)均能证实有内旋偏斜 者,也可选择上斜肌减弱术(者,也可选择上斜肌减弱术( in10in10) ) 斜视检查与手术方案的选择48 十二、关于水平斜视十二、关于水平斜视A.VA.V征征 的处理的处理 水平斜视水平斜视A.VA.V征,是指水平斜征,是指水平斜 视在垂直注视方向上存在非视在垂直注
24、视方向上存在非 共同性共同性 ( (向上方向上方2525注视与向下方注视与向下方2525注视时的水平斜视度注视时的水平斜视度 的差异至少为的差异至少为10 10 - A - A征,征,15 15 - V - V 征)征) 斜视检查与手术方案的选择49 十二、关于水平斜视十二、关于水平斜视A.VA.V 征的处理征的处理 斜肌学说斜肌学说: V V征:一定要做双下斜肌减弱征:一定要做双下斜肌减弱 术,而不能用水平肌肉移位代术,而不能用水平肌肉移位代 替替 斜视检查与手术方案的选择50 十二、关于水平斜视十二、关于水平斜视A.VA.V 征的处理征的处理 A A征征: 以下两种情况可用水平肌肉移位以下两种情况可用水平肌肉移位 代替代替 上斜肌亢进程度轻者,上斜肌亢进程度轻者, 双眼视功能好,又未能查到内旋者双眼视功能好,又未能查到内旋者 上斜肌明显亢进者,行双侧上斜上斜肌明显亢进者,行双侧上斜 肌减弱术肌减弱术 斜视检查与手术方案的选择51 十二、关于水平斜视十二、关于水平斜视A.VA.V征征 的处理的处理 水平肌学说:水平肌学说: 单纯外直肌后徙单纯外直肌后徙 肌肉移位:内直肌向尖端移位,外直肌肉移位:内直肌向尖端移位,外直 肌向开口移位肌向开口移位 混合学说:混合学说: 手术方法以处理斜肌为主手术方法以处理斜肌为主 斜视检查与手术方案的选择52 谢谢 谢谢
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