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1、血尿蛋白尿鉴别1 血尿、蛋白尿的诊断血尿、蛋白尿的诊断 思路思路 血尿蛋白尿鉴别2 内 容 w血血 尿尿 的的 诊诊 断断 与与 鉴鉴 别别 w蛋蛋 白白 尿尿 的的 诊诊 断断 与与 鉴鉴 别别 血尿蛋白尿鉴别3 血尿的诊断思路血尿的诊断思路 w确定是否是确定是否是真性真性血尿血尿 w判断出血判断出血部位部位 w确定病变确定病变性质性质 血尿蛋白尿鉴别4 颜颜 色色 正常时：正常时：无色澄清-淡黄色 病理情况病理情况： w近于无色近于无色：尿液稀释、尿崩症 w深黄色深黄色：胆红素尿（浓茶样尿）药物、食物 w酱油色酱油色：血红蛋白尿(酸性)ARF w乳白色乳白色： 乳糜尿、脓细胞尿 w红红 色

2、色： 血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿 药物 血尿蛋白尿鉴别5 血尿的定义血尿的定义 w尿沉渣尿沉渣 AddisAddis计数，计数，12h12h红细胞超过红细胞超过5050万万 每高倍视野（每高倍视野（HPHP）超过）超过3 3个红细胞个红细胞 血尿蛋白尿鉴别6 w尿检阳性是血尿吗？尿检阳性是血尿吗？ 血尿蛋白尿鉴别7 确定是否是真性血尿确定是否是真性血尿 w标本的可靠性标本的可靠性-污染污染 月经、子宫、阴道出血鉴别月经、子宫、阴道出血鉴别 容器、化验容器、化验 w尿标本收集的注意尿标本收集的注意 晨尿晨尿 清洁中段尿清洁中段尿 避免生殖道的污染避免生殖道的污染 1小时内送检小时内送检-冰箱冰

3、箱 血尿蛋白尿鉴别8 血尿的诊断步骤血尿的诊断步骤 w确定是否是真性血尿确定是否是真性血尿 w判断出血部位判断出血部位 w确定病变性质确定病变性质 血尿蛋白尿鉴别9 判断出血的部位（判断出血的部位（1 1） w按照血尿和排尿先后的按照血尿和排尿先后的 关系进行分析关系进行分析（通常根据通常根据 尿三杯试验来判断尿三杯试验来判断）：）： 初血尿：初血尿：尿道病变尿道病变 终末血尿终末血尿：膀胱颈部和三角膀胱颈部和三角 区或后尿道病变区或后尿道病变 全程血尿：全程血尿：上尿道或膀胱上尿道或膀胱 血尿蛋白尿鉴别10 判断出血的部位（判断出血的部位（2 2） 相差显微镜检查红细胞形态：相差显微镜检查红

4、细胞形态： 均一性均一性不均一不均一 性性 血尿蛋白尿鉴别11 肾小球源性血尿肾小球源性血尿 w穿过病变穿过病变肾小球基底膜肾小球基底膜时受损时受损 w通过通过肾小管肾小管时受到管腔内时受到管腔内: 渗透压、渗透压、PH值、代谢物质值、代谢物质(脂肪酸脂肪酸/溶血卵磷脂及胆酸）溶血卵磷脂及胆酸）) w大小、形状改变大小、形状改变+同时合并红细胞管型同时合并红细胞管型=肾单位来源肾单位来源 例外例外:肾创伤、活检、梗塞、肾皮质坏死、肾创伤、活检、梗塞、肾皮质坏死、 剧烈运动也可有红细胞管型剧烈运动也可有红细胞管型 血尿蛋白尿鉴别12 血尿的诊断步骤血尿的诊断步骤 w确定是否是真性血尿确定是否是真

5、性血尿 w判断出血部位判断出血部位 w确定病变性质确定病变性质 血尿蛋白尿鉴别13 确定病变性质（确定病变性质（1 1） 血尿的病因血尿的病因 泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病 全身性疾病全身性疾病 尿路邻近器官疾病尿路邻近器官疾病 其他原因其他原因 2% 98% 血尿蛋白尿鉴别14 1.肾单位来源肾单位来源(内科性内科性): 原发、继发、家族性原发、继发、家族性 2.非肾单位来源非肾单位来源(外科性外科性): 肿瘤、外伤、结石、畸形、血管等肿瘤、外伤、结石、畸形、血管等 泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病 血尿蛋白尿鉴别15 内科性血尿查什麽内科性血尿查什麽? 血尿蛋白尿鉴别16 内科性血尿内

6、科性血尿 w蛋白定量蛋白定量 w管型管型 w肾功能肾功能 w肾活检肾活检 w细菌学检查细菌学检查 血尿蛋白尿鉴别17 外科性血尿查什麽外科性血尿查什麽? 血尿蛋白尿鉴别18 外科性血尿外科性血尿 1. 1. 尿脱落细胞尿脱落细胞 2. 2. 影像学影像学: : 腹部平片腹部平片 超声波检查超声波检查 CT/MRI CT/MRI 3. 3. 介入检查介入检查: : 膀胱镜检查膀胱镜检查 静脉肾盂造影静脉肾盂造影( (排泄性尿路造影排泄性尿路造影) ) 逆行尿路造影逆行尿路造影 肾动脉及肾静脉造影肾动脉及肾静脉造影 血尿蛋白尿鉴别19 内 容 w血尿的诊断与鉴别血尿的诊断与鉴别 w蛋白尿的诊断与鉴

7、别蛋白尿的诊断与鉴别 血尿蛋白尿鉴别20 蛋白尿 正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日 排泄尿蛋白仅20-80mg ，若尿蛋白定性试验阳 性或尿定量试验超150mg/24h，称为蛋白尿。 蛋白定性 + + + 蛋白量(g/L) 0.5 1.0 3.0 等价于 +5.0 血尿蛋白尿鉴别21 发生机制 肾小球滤过膜损伤或通透性增加肾小球滤过膜损伤或通透性增加 肾小管重吸收减少肾小管重吸收减少 蛋白溢出增多蛋白溢出增多 肾小管和尿路细胞的排泄增多肾小管和尿路细胞的排泄增多 肾组织破坏肾组织破坏 体位和运动的影响体位和运动的影响 血尿蛋白尿鉴别22 蛋白尿 分辨真性与假性蛋白尿 判断蛋白尿是生理性

8、或病理性 确定尿蛋白的选择性 确定产生蛋白尿的疾病 肾性蛋白尿的鉴别诊断 确定蛋白尿的组成 确定蛋白尿的程度 蛋白尿定量及病因的确定 诊断流程 血尿蛋白尿鉴别23 分辨真性与假性蛋白尿 假性蛋白尿常见于： 混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎 症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规 尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中 可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞无管型， 将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明 显减少甚至转为阴性。 血尿蛋白尿鉴别24 尿液长时间放置或冷却后，可析出盐 类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白 尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清， 以助区别。 有些药物如利福平、山道年等

9、从尿中排 出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿 定性反应呈阴性。 淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不 一定呈乳糜状。 血尿蛋白尿鉴别25 判断蛋白尿是生理性或病理性 真性 蛋白尿 生理性 蛋白尿 病理性 蛋白尿 功能性 蛋白尿 体位性 蛋白尿 运动后 蛋白尿 肾小球 性 蛋白尿 肾小管 性 蛋白尿 溢出性 蛋白尿 分泌性 蛋白尿 组织性 蛋白尿 血尿蛋白尿鉴别26 生理性蛋白尿 功能性蛋白尿 一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于 1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白为主， 发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒 冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度 兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消 失。 血尿蛋

10、白尿鉴别27 体位性蛋白尿 一般小于1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的 尿液和站立行动h后尿液的蛋白定性检查作 比较，连续测定天，如前者尿蛋白为阴性，而 后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿，又称为 胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。 系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立 位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。 血尿蛋白尿鉴别28 运动后蛋白尿 正常人在运动后会出现蛋白尿。 运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要 因素，一般在运动停止后0.5h内出现 尿蛋白量的最高峰。 血尿蛋白尿鉴别29 病理性蛋白尿 指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传 性疾病所致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续 不消

11、退，或伴有血尿、浮肿、高血压等表 现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症 状或体征。 血尿蛋白尿鉴别30 1.肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria） 是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。 是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小球 肾炎。 是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的 完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此 类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围1 30g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及 比其分子量更大的蛋白为主。 血尿蛋白尿鉴别31 2.肾小管性蛋白尿（tubular proteinuria） 是由于肾小管对滤出蛋白的回吸

12、收障碍所致。 见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小 管病、低钾肾病等。 此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一 般1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量 的溶菌酶、2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A 结合蛋白等为主。 血尿蛋白尿鉴别32 3.溢出性蛋白尿（overflow proteinuria） 是由于血循环中某些较低分子量（67万）的 蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管 再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无 肾本身病变。 见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严 重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血 病时的溶菌酶尿等。 此类蛋白尿的特点：是有引起异常血浆蛋白血

13、 症的原发。皇悄虻鞍锥ㄐ苑治隹杉斐鎏厥獾 白质；是早期肾小球功能正常。 血尿蛋白尿鉴别33 4.分泌性蛋白尿（secretary proteinuria） 指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白 质所致的蛋白尿。 如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA或大 分子的Tamn-Horsfall蛋白质，其是形成管 型尿的基质，也可能与免疫反应有关，但 量不多。 黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和 分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌 物所致，含量一般不多。 血尿蛋白尿鉴别34 5.组织性蛋白尿(histuria proteinuria) 正常尿中有一些可溶性的组织分解代 谢产物，含量较少，但当中毒、

14、缺血、 炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可 增加。 如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜 抗原，肿瘤时尿中可查到与中流有关 的特异抗原物质。 血尿蛋白尿鉴别35 确定尿蛋白质的组成成分 血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小 管重吸收后溢出者 肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏 出到尿中 尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏 出到尿中，作为组织损伤或炎症结果。 血尿蛋白尿鉴别36 确定蛋白尿的程度 轻度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g 中度蛋白尿： 24h尿蛋白定量在1.0- 3.5g 重度蛋白尿： 24h尿蛋白定量超过3.5g 血尿蛋白尿鉴别37 确定蛋白尿的选择性 w蛋白质 选择性蛋白尿

15、非选择性蛋白尿 肾小球滤过膜 损伤轻 肾小球滤过膜 损伤较重 分分 子子 量量 大大 小小 血尿蛋白尿鉴别38 蛋白尿定量及病因的确定 肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿 蛋白定量高于2.0g/d以上时通常有肾小球病变引 起的蛋白尿 当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症 时称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多为 肾小球病变 血尿蛋白尿鉴别39 确定产生蛋白尿的疾病 如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、a1和r球蛋白降 低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纤维蛋白、血清胆 固醇、磷脂和脂蛋白增高-见于肾病综合征 如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等-多为急、 慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾。龆 脉硬化等 如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现 脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌-见于肾盂 肾炎 血尿蛋白尿鉴别40 病理诊断 w肾活检的适应症和禁忌症肾活检的适应症和禁忌症 w常见的病理类型常见的病理类型 w常见的病理改变常见的病理改变 血尿蛋白尿鉴别41