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1、#中医院康复科临床教学查房查房时间：查房医师：康复医学主治医师本次教学査房目得:1、掌握脑梗死得概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。2、示范神经系统查体、3、了解脑梗死得预防。4、掌握早期康复治疗措施实习医师汇报病史：患者，男性,60岁，系因“左侧肢体活动不能2天”由门诊拟“脑梗死-急性期”收住入院。患者2天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力, 未予重视,于5、3日午后症状有所加重,左下肢活动不能,就诊我 院门诊考虑腔隙性脑梗死,给予“血塞通60Onl g静滴、口服阿托 伐她定SOmg.硫酸氢氯毗格雷75mg拜阿司匹林0.1 ”，随后 逐渐岀现左侧上肢活动不能、大小便失禁,为求

2、进一步综合诊治 今日住入我科。刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐， 无胸闷、心慌,大小便失禁,夜寐欠佳。既往有“高血压病3级（极高危）”病史数10余年,现服“赖 诺普利Iomgqd、非络地平5mg q d ”，血压未正规监测;有“ 2 型糖尿病病史10余年,一直服用“格列奇特”，血糖控制情况不 能提供;否认有手术、外伤、输血史;否认有药物过敏史；查体:T: 3 6. 30C; P88 次/分；R21 次 / 分;BP15 0 / 9 0 mmHg 神清,精神一般,形体适屮，营养一般，被动体位，查体合作，对答 切题，言语流利，口唇无紫纟甘、皮肤黏膜未见黄染,无出血点,浅表 淋巴结未及肿大。

3、头颅圆整,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆，对 光反射灵敏。颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,气管居屮。胸廓对称, 无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音，HR:88次/分,律齐, 主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进、腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋 下未及。双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。肛门与外生殖器未检。 舌紫暗,苔薄白，脉细涩。专科情况：两侧鼻唇沟对称，伸舌稍左偏，左侧上肢近端肌力1 级、远端肌力2级,左侧下肢肌力1级。左侧上肢伸肌张力I +、 屈肌张力O级,左下肢伸肌张力O级、屈肌张力I +级。左膝反射 亢进,Babi nski征:左侧（+）、右侧（一）。辅检:头颅CT检查示:双侧基底节区腔隙性脑梗灶;频

4、谱心电图: 窦律、正常心电图；血常规、肝肾功能、血脂分析、电解质大致 正常;空腹血糖:14、8 9 mmo 1 / L;诊断：屮医诊断：中 风-风痰瘀血,痹阻脉络西医诊断：1。脑梗死（急性期）2.高血压病3级（极高危）3。2型 糖尿病上级医师归纳病例特点： 1、患者年龄、性别 2、生活习惯 3、既往病史 4、家族史 5、临床表现问题：本病人有哪些易患脑梗死得危险因素？辅助检查： 1、头颅CT 2、TCD检查 3、颈动脉超声 4、生化检查 5、头颅MRl 6、血管造影问题： 1、头颅CT显影时间？ 2、如果头颅CT就是正常得,就是否病人就没有脑梗死?讨论：（让我们一起复习上周脑梗死得理论教学内容

5、） 1、脑梗死得病因 2、临床表现： 3、诊断依据 4、鉴别诊断 5、治疗问题：肌力检查如何分级？本病人目前肌力就是几级？本病人属上运动神经元瘫还就是下运动神经元瘫？鉴别:临床特点上运动神经元瘫下运动神经元瘫肌张力增高呈痉挛性瘫减低呈弛缓性瘫反射亢进浅反射消失减弱或消失病理反射(+)(-)肌萎缩无,或废用性萎缩显著,早期出现肌束震颤无可有皮肤营养障碍多数无常有瘫痪分布范围较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫多局限上级医师示范査体：（神经系统査体）1、肌力按六级分法记录,肌力得减退或丧失,称为瘫痪。“0 级一完全瘫痪。“1级至“4级,为不全性瘫痪或轻瘫：“1级 一有肌肉收缩而无肢体运动：“2级” 一肢体

6、能在床面移动而不 能抬起：“3级一肢体可抬离床面：“4级” 一能抵抗部份外界 阻力：“5级” 一正常肌力。2o肌张力:指肌肉得紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外,并测试 完全放松得肢体被动活动时得阻力大小。两侧对比。思考题:肌张力增高分类以及常见病因？肌张力增高:痉挛性肌张力增高:见于锥体束病变,系牵张反射 被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高,呈“折刀状”，下肢伸肌 张力增高。强直性肌张力增高:见于锥体外系病变,如震颤麻痹 等。伸、屈肌张力均增高,呈“铅管样”或“齿轮状”、3o共济运动:平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参 与，故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时， 此项检查意

7、义不大。共济运动检查通常沿用以下方法:指鼻试验:嘱用食指尖来 回触碰自己得鼻尖及检查者手指，先慢后快;跟膝胫试验:仰卧, 抬起一侧下肢,然后将足跟放在对侧膝盖上,再使足跟沿胫骨前 缘向下移动。此外,也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扌时口、 写字时表现、4.感觉系统：1. 痛温觉:2 o深感觉：3o触觉：检查方法感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者 了解检查得方法与要求,然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答、 可取与神经径路垂直得方向(四肢环行,躯干纵形)，自内向外或 处自上向下依次检查;各关节上下与四肢内外侧面及远近端均要 查到,并两侧对比。1、浅感觉：(1) 痛觉:用大头针轻刺皮

8、肤,嘱答“痛”与“不痛，“痛轻或“痛重。(2) 触觉:用棉絮轻划皮肤,嘱答“有”、“无”，也可以 说“1,2, 3, ”数字表示。2、深感觉:(1) 关节运动觉:轻握足趾或手指加以活动,嘱说出运动 方向。检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度、(2) 震颤觉:用振动得音叉(C128或256)柄置骨突出处,嘱回答有无震动感。3. 皮质复合感觉在疑有皮质病变且深浅感觉正常得基础上,始进行此项 检查。以查实体觉为主，即嘱患者指出置于其手中物品得形状、 质地、材料、轻重,并说出其名称,先试病侧,再试健侧。5反射反射检查比较客观,但仍须病人合作,肢体放松， 保持对称与适当位置、叩诊锤叩击力量要均匀适当、

9、检查时可用 与患者谈话或嘱患者阅读,咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法,使 其精神放松，以利反射得引出。（一）腱反射:就是刺激肌腱、骨膜引起得肌肉收缩反应， 因反射弧通过深感觉感受器,又称深反射或本体反射。检查方法K肱二头肌腱反射（颈5-6,肌皮神经）：前臂半風叩 击置于二头肌腱上得拇指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌腱收 缩。2. 肱三头肌腱反射（颈6- 7,楼神经）:前臂半屈并旋前,托住肘部，叩击鹰咀突上方三头肌腱，引起前臂伸展。3. 挠骨膜反射（颈5-8,棧神经）：前臂半屈，叩击橈骨茎 突，引起前臂屈曲、旋前与手指屈曲、4、膝腱反射（腰24,股神经）：坐位,两小腿自然悬垂或 足着地;或仰卧,膝稍

10、屈，以手托胭窝，叩击離骨下缘股四头肌肌 腱，引起小腿伸直。5。跟腱反射（紙1-2,胫神经）：仰卧,膝半屈,两腿分开, 以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足庶曲。当深反射高度亢进时,如突然牵拉引出该反射得肌腱不 放手,使之持续紧张,则出现该牵拉部位得持续性、节律性收缩， 称阵挛,主要见于上运动元性瘫痪、踝阵挛:仰卧、托胭窝使膝 競稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝节律性伸屈 不止。離阵挛:仰卧，下肢伸直，以拇、食指置離骨上缘,突然用 力向下推并不再松手，引起離骨节律性上下运动不止。腱反射得活跃程度以“ + ”号表示,正常为（+）,减低为 （ + ）,消失为（0）,活跃为（+÷

11、+）,亢进或出现阵挛为（+）、同学们可能问：为什么上运动神经元损伤出现深反射亢进？（二）浅反射 为刺激皮肤、粘膜引起得肌肉收缩反应。检查方法10腹壁反射（肋间神经,上:胸7, 8冲：胸9, 10;下:胸1 1, 12）:仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮 肤，引起同侧腹壁肌肉收缩、2o提睾反射（生殖股神经,腰1,2）:以叩诊锤柄由上向下 轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提、（三）病理反射当上运动神经元受损后，被锥体束抑制得屈曲性防御反 射变得易化或被释放,称为病理反射。严重进,各种刺激均可加以 引出，甚至岀现所谓得“自发性病理反射。K Bab i nski征:用叩诊锤柄端等物

12、由后向前划足底 外缘直到拇趾基部，阳性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分开,膝、競 关节屈曲。刺激过重或足底感觉过敏时亦可出现肢体回缩得假阳 性反应。此征也可用下列方法引出：OPPenheim征：以拇、食 指沿胫骨自上向下划、Cha d dock征：由后向前划足背外侧缘。 G 0 rdon征:用力挤压腓肠肌。2、HOffmann征:为上肢得病理反射。检查时左手握病 人手腕,右手食、中指夹住病人屮指,将腕稍背屈，各指半屈放松, 以拇指急速轻弹其屮指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者为阳 性。此征可见于10-20%得正常人，故一侧阳性者始有意义。鉴别诊断： 1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞； 2、硬膜下血肿

13、 3、颅内占位性病变同学可能问：脑梗死与脑出血怎样去鉴别?脑梗死脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠中多活动中起病速度10余小时或12天达高峰数十分或数小时症状达高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠等颅高压症状意识障碍较轻或无较重神经体征多为非均等性瘫多为均等性偏瘫CT表现低密度病灶高密度病灶脑脊液无色透明血性（洗肉水样）脑梗死得预防:脑血管病得一级预防脑血管病得二级预防早期康复治疗措施：（上级医师示范）（一）、强调早期良姿位同学可能问：为什么脑梗死急性期需要强调良姿位摆放得重要性？所谓良姿位即抗痉挛得良好体位，患者除进行康复训练外，其余 时间均应保持

14、偏瘫肢体得良姿位。平卧位与患侧卧位时,应使肘 关节伸展,腕关节背屈：健侧卧位时肩关节屈曲约90° ,肘关节 伸展,手握一毛巾卷,保持腕关节得背屈。良姿位可改善静脉回流, 减轻手部得肿胀。（二）、床上训练1. 伸肘训练 取仰卧位,叩打三头肌诱发肘伸展。治疗者一手放 于肱骨远段支持,保持肩前屈9 0。,另一手叩打三头肌同时发出伸 肘指令,使病人努力伸直肘关节。适于Il期病人。病人进一步可 进行主动伸肘后令其反复做伸曲肘、摸对侧耳朵得训练。肩不能 控制前屈位时应给予帮助。2、双上肢上举仰卧位,下肢良好肢位下双手相触、手指交 叉相握、患拇在上（称Bobath握手）,用健臂带动使肘伸直,做全范

15、 围得肩前屈运动。前屈终点手掌翻转,使患侧前臂旋后肩外旋。此动作在I期就开始进行,患肩由被动逐渐增加主动程序,手掌相 触可保持一定程度得肩外旋。这个训练,对于维持关节活动度,体 会肩关节空间位置与运动觉,增强对患肢得认识都很重要、 3o患上肢上举治疗者一手帮助维持患者肘关节伸直,患者将 两手手指相插帮助带动患上肢上举。最初得独立活动可训练上举 9 0。位得稳定控制,将上肢带到此体位下,鼓励患者伸肘与肩并向 上挺住,可用手给一触及目标引导。待控制能力提高后进行小范 围有控制得活动,直到全范围得活动,并能控制在任何角度。4、桥式运动上肢伸直放于侧体,双下肢（立膝位）屈膝髓,足平 踏于床上,用力下踩

16、将臀抬起并控制,下肢把持稳定,尽可能达到 充分伸豔,保持5-10秒,勿憋气。通常最开始训练时需帮助病人 放置好下肢,在膝部给予向下压力,甚至帮助抬臀。因患下肢用力 时伸肌张力得增高,需帮助固定膝、踝来保持稳定得体位、逐渐 过渡到独立完成桥式运动,且充分完成后可适当给予阻力。此动 作变得容易完成后,可以在臀抬起后,再抬起健下肢保持单足支撑, 即单桥运动。桥式体位就是一个良好得抗痉挛体位;就是自理训 练得第一步;如果不能做好强而有控制得桥式运动,就很难达到充 分得伸豔,而这必将影响正常得行走;另外桥式运动也为坐、站活 动打下良好得基础、5o 翻身 由仰卧位一侧卧位。双髓膝屈曲,双上肢BOba t

17、h 握手伸肘,肩上举约9 0。,头转向侧方,健上肢带动患肢伸直肘向 前送,向翻身侧用力转动躯干,同时向同一侧摆膝,完成肩胛带骨 盆带得共同摆动,达到患侧。这一过程治疗者应站在转向得一侧， 以解除病人害怕摔下得顾虑、初期可给予适当得帮助,治疗者用 手作目标,引导病人上肢向一侧带动或帮助摆膝。向患侧翻身较 向健侧容易,但需注意勿使患肩受损。6、起坐由侧卧位开始,健足推动患足,将腿移至床缘外、患 侧坐起时,将健手插在患侧腋部支撑,用力推动身躯,手掌边推动 边后撤,同时躯干用力侧屈至坐起。有困难时,治疗者可在膝、小 腿部推压或由颈部向上推以帮助坐起。健侧坐起时,用健肘支撑 将身躯干推起完成,但此动作易

18、使本已有患侧躯干肌痉挛得情况 加重,故一般能够完成后就不需要在训练。7、挤压肩关节仰卧位,患上肢充分伸肘上举、治疗者一手 握住患手,手掌相对腕背伸,另一手放于肘部,保持肘伸直,将肱骨 推入关节窝。同时帮助患者做前屈、外展运动。患者需注意体会 此过程中得感觉,进一步病人可主动用力送肩推治疗者得手活动 肩胛骨,这时治疗者可推压给予阻力。此活动也可在健侧卧位下 进行。8、牵伸躯干肌 仰卧位、患下肢屈膝、髓内旋,治疗者一手下压 患膝同时一手作用于患肩,就是患侧躯干肌受到缓慢持续牵拉,以 此使痉挛得肌肉放松。9、手指训练控制拇指关键点降低手屈肌痉挛,可在此位置下 训练手指伸展1 O肘关节旋前旋后活动 因

19、旋前肌紧张造成旋后困难,通 过利用持续牵拉旋前肌后快速牵拉旋后肌,而后马上令病人做手 掌向上翻得前臂旋后动作,治疗者可顺势给予适当得助力。IK骨盆带摆动 运动功能恢复就是由躯干开始、近端至远 端顺序进行得,摆競就是早期競控制能力得重要训练。仰卧立膝 位,双膝一同从一侧向另一侧摆动、患侧跟上健侧,競由外旋位向 内旋位摆动得过程就是此项活动得难点,开始可适当给予帮助。12o分夹腿运动 在同上体位下,两競同时做外旋到中立位得反 复运动,会位困难时可在健膝内侧施加阻力,加强联合反应来促进 患豔由外旋回到屮立位,因競控制能力差,分腿时易过猛外旋损伤 内收肌,因此应注意保护。进一步可进行患腿分、合活动。1

20、3o仰卧位屈膝运动 下肢抗重力肌痉挛造成屈膝困难,所以 应进行屈膝运动。仰卧位下膝由伸展位开始做膝运动,足跟不能 离开床面。初期有困难可在稍屈位开始,治疗者可帮助控制足跟 不离床或稍给予助力。14、仰卧位床边屈膝競关节始终保持伸展位,小腿放于床边 缘,治疗者帮助保持踝背屈,避免重力影响,活动过程不应伴有足 下蹬。此动作已UtUOl i共同运动。15、俯卧位屈膝 俯卧位时,競关节为伸展状态,向后钩腿屈 膝,用力屈膝时易同时产生足内翻、屈競,治疗者应帮助控制,伸競 下屈膝也可在站立位下进行。1 6 o起立床训练 早期就开始起立床训练,可以预防体位性低血压，尽早使患肢负重，预防骨质疏松，获得直立得感觉刺激,通过反射机制诱发肌张力等、思考题: 急性期得良姿位摆放屮何种体位最利于肢体功能得康复,原因?