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1、集体备课附件2Lecture notes 样kok电子竞技婴儿腹泻与补液浙江大学儿童医院消化科江米足婴儿腹泻是儿科常见病之一，在过去20 年间，腹泻的发病率仍保持着在较高水平，5岁以下儿童可达13 亿人次 / 年。随着口服补液溶液(ORS)的广泛应用、 母乳喂养比例的提高、营养状况、环境卫生和卫生保健的改善等使发展中国家的死亡率持续下降，但仍有140 至250 万人死于腹泻。腹泻是发展中国家儿童死亡的主要原因，也是发达国家儿童住院和医疗费用高的原因。婴儿腹泻导致的其它直接后果包括营养不良、生长缓慢和认知发育受损等。一、腹泻的定义与分类1. 定义 ：腹泻。 diarrheal disease）为多种病原、

2、多种因素引起的以大便次数增多（3 次 /日）和大便性状改变为特点的一组疾。 是儿童患病和死亡的主要原因， 也是营养不良的重要原因。粪便性状的改变比粪便次数更为重要，3 月龄内婴儿往往存在粪便次数过多的情况，尤其是母乳喂养儿，并不能认为其存在腹泻。而且粪便的次数随年龄的增长逐渐减少，并与喂养的方式密切相关。而针对粪便的含水量（粪便的含水量超过 80%或含水量 200ml ）、粪便的重量（排便量增加： 200g/d；一般粪重量 150-200g/d ，婴幼儿粪便 10g/kg/d ）的定义往往在日常的诊疗过程中并不容易受到特别的关注。2. 病程分类 ：急性腹泻（病程 <2 周）、迁延性腹泻

3、（病程 2 周 -2 个月）、慢性腹泻（病程 >2 个月）。3. 发病机制分类分泌性腹泻 ：由各种产生肠毒素的细菌所致，使cAMP和cGMP产生，小肠分泌增多，超过结肠吸收能力。渗出性腹泻： 由各种侵袭性细菌引起，侵入肠黏膜组织，引起充血、水肿、炎性细胞浸润、溃疡和渗出等病变。渗透性腹泻 ：双糖酶缺乏或分泌不足， 碳水化合物不能完分解， 肠道中肠液的渗透压增高。二、腹泻的严重程度及相关因素急性腹泻的严重程度主要与脱水的程度密切相关，而伴随的发热、 呕吐往往是急性轮状病毒腹泻的常见症状，也是腹泻严重脱水、需要住院的重要因素。在欧洲，并未发现年龄与疾病严重性相关，6m 婴儿的有较高脱水情况与

4、轮状病毒的高暴露有关(III) 。在发展中国家发现 6m 的婴儿所致的腹泻更严重且容易导致迁延性腹泻(II) 。轮状病毒、诺如病毒、星状病毒、粘附型大肠杆菌、非典型大肠杆菌是欧洲婴儿持续性腹泻的主要病原菌(III) 。轮状病毒是儿童期最重要的致病原(III) 。医院获得性腹泻并不比社区获得的腹泻更严重，但平均住院时间延长3 天。住院时年龄小、免疫缺陷、营养不良、医学知识教育差的患儿更加易致轮状病毒感染。无论发展中国家或发达国家，与腹泻病人同住或房间内有3 位患者以上均增加住院患儿的腹泻风险。在发达国家，出国、接触腹泻病人、住院、 失业、父母文化水平低是引起腹泻的风险增加的因素，在 2 周内接触

5、腹泻病人是病毒性腹泻主要风险因素，到腹泻高发病或经济生活水平低下的国家旅游是细菌性腹泻的重要风集体备课附件2Lecture notes 样kok电子竞技险因素。部分母乳喂养、人工喂养、早期断奶的患者更易腹泻，而且症状更严重 (III) ，而母乳喂养的婴儿对轮状病毒感染有较大的保护性。 相比在家抚养， 在幼托机构的婴幼儿更易腹泻 (III) ，尤其在 2 岁以内，也容易引起传播现象。伴慢性病或免疫缺陷的患者腹泻更严重或持续时间更长。三、临床症状的评估价值1. 血便或便中带血 ：通常预示细菌性感染， 其阳性预测值 （ PPV ）0.3，阴性预测值 （NPV ）0.91。在发展中国家的预测价值较高。2. 高热（

6、 40）：提示细菌感染的 PPV 较低，具有较高的 NPV 。志贺氏菌的感染常见。中度发热对判断何种病原菌感染无意义。3. 腹痛 ：腹痛对细菌感染有中等的PPV。4. 中枢神经症状 ：与细菌感染有较高的相关性。尤其是志贺氏菌和沙门氏菌感染。5. 呼吸道感染 ：通常提示病毒感染，需同时结合季节性考虑。目前并没有循证医学的证据证明上述症状的结合判断对鉴别细菌或病毒感染有更高的PPV。对于病毒性腹泻，疾病的症状，包括发热、呕吐、脱水及一般情况等可以用于判断疾病的严重性，但并不能对病原的鉴别有益。四、脱水程度和酸、电解质紊乱的评估1. 脱水程度评估轻度脱水 ：失水量为体重的 5%。口唇粘膜稍干，眼窝和

7、前囟稍凹，哭时有泪，皮肤弹性正常，尿量稍减少，精神稍差。中度脱水 ：失水量为体重的 5-10% 。口唇粘膜干燥， 眼窝和前囟明显凹陷， 哭时泪少，皮肤弹性较差，尿量明显减少，四肢稍凉，精神萎靡或烦躁不安。重度脱水 ：失水量为体重的 10-15% 。口唇粘膜极度干燥，眼窝和前囟深凹，哭时无泪，皮肤弹性极差，尿量极少或无尿，休克症状，精神极度萎靡，表情淡漠。虽然脱水最好的评估是体重下降的百分数，但发病前的具体体重往往并不确定。而不准确的脱水评估往往对治疗有极大的影响，延迟补液治疗或过多的使用不必要的静脉补液。临床医生关注患儿换尿布次数、尿量、呕吐次数和量、粪便次数和量、一般情况、眼窝凹陷情况、饮水

8、等。但对脱水的判断是相对粗糙的，有时会过度评估脱水程度。对脱水判断最主要的体征为： 皮肤弹性、 毛细血管充盈时间、异常的呼吸方式(III, C) ，澳大利亚列为A 级推荐。而许多的临床评分标准并不完全行之有效。母亲提供尿量正常的病史提示脱水的可能性下降，但是尿量减少并不增加脱水的可能性（ A ）。以下患儿更易脱水： 1 岁，尤其 6m 以下；低体重；前24h 腹泻次数 5 次；没有补液或补液困难；患病期间停止母乳喂养者；营养不良婴儿。而澳大利亚指南认为24h 呕吐 4 次，伴有短肠、代谢疾病、发育迟缓的婴幼儿也存较大的脱水风险（D）。2. 脱水性质评估等渗性脱水 ：血清钠为130-150mmo

9、l/L低渗性脱水 ：血清钠为 <130mmol/L集体备课附件2Lecture notes 样kok电子竞技高渗性脱水 ：血清钠为 >150mmol/L3. 代谢性酸中毒 ：轻度酸中毒， HCO3- 为 13-18mmol/L; 中度酸中毒， HCO3- 为9-13mmol/L ；重度酸中毒， HCO3- 为 <9 mmol/L 。表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色，精神萎靡及呼吸深长等。4. 低钾血症： 血清钾 <3.5mmol/L5. 高钾血症： 血清钾 >5.5mmol/L五、婴儿腹泻的实验室检查1. 血液学检查 ：血白细胞计数及中心粒细胞比例敏感性100%，特异性97%；

10、 PPV9% ，NPV100% 。CRP >12 mg/dL, 敏感性 77% ,特异性 89% ；PPV 91%, NPV 72%,OR 25.8 (95% CI 7.58-87.93) ，ESR 敏感性、特异性均较低。降钙素原有较高的特异性，但对细菌性非细菌性感染的敏感性不够。2. 粪便快速检测 ：包括粪便 WBC 、 OB、乳铁蛋白、钙卫蛋白等对指导抗菌素的应用均有中等度的临床指导意义。3. 粪便培养 ：急性腹泻病人并不推荐常规进行粪便的培养，主要原因： （ 1）感染性急性腹泻主要由病毒引起，极少培养出致病细菌； （ 2）培养需要 2-3 天时间，大多数病人在此期间已经得到治疗，并

11、且病情已经改善； （ 3）费用高（美国 US$900 - US$1500 ）；（ 4）部分菌在健康者中携带， 干扰了培养结果的准确性。 研究表明细菌性腹泻单通过临床表现诊断其PPV75-86% ，NPV60-71% ；基本可以决定是否应用抗菌素以及是否进行下一步的粪便培养。而临床表现结合粪便白细胞的检测其诊断的敏感性为 74%，特异性达 94%。粪便培养适用于：（ 1） 24h 粪便次数 10 次 (RR4.5) ；（ 2）出国旅游 (RR3.7) ；（ 3）发热 (RR2.3) ；（ 4）年龄大儿童（ RR1.2）；（4）血便（ P<0.001）或粘液便（ P<0.01）；（ 5

12、）腹痛（ P<0.001）。粪便的培养也适合在某些疗效不佳的情况，如迁延性腹泻、 IBD 时必须要排除肠道感染。澳大利亚的指南认为在全身状况不佳或怀疑食物中毒及爆发流行是也需粪便培养（D）。4. 血气分析、电解质监测 ： AAP 认为急性腹泻的脱水大多为等渗性脱水，一般无需电解质的监测。 但对中度以上脱水、 病史体征与腹泻程度不一致、 需要静脉补液的患者需要进行电解质的测定。澳大利亚指南认为怀疑高钠血症、12h 以上无尿是也是需要检测（D）。Rothrock等提出符合以下标准的均有电解质异常（年龄6m；粘膜干燥；呕吐；毛细血管充盈时间延长； 心率增快；无 DM ）,可以避免 18%的不必

13、要的电解质监测。对应用血清BUN 、pH 、BE 、电解质来预测脱水的严重性并无一致意见。而在腹泻患儿低血糖的发生率1.9-9.2% ，对于 3m、女性、有神经性低血糖症、大量呕吐患儿更加容易发生，临床医生应保持警惕。六、婴儿腹泻的治疗1. 液体疗法补液种类口服补液 ：用于腹泻时脱水的预防，轻度和中度脱水而无明显周围循环障碍者宜早期使用。预防脱水按 20-40ml/kg ， 4 小时内服完。纠正脱水则需根据情况适当增减。新生儿应慎用或稀释后应用。口服补液应作为儿童急性胃肠炎的一线治疗手段，胃管途径补液同样有效，两种方法均优于静脉补液当患儿无法进行口服补液时，采用鼻(I, A) 。与静脉补液相比

14、，经胃肠补液不集体备课附件2Lecture notes 样kok电子竞技良反应少，住院时间短，绝大多数患儿经过胃肠补液治疗得到较好效果 (I, A) 。对于能接受口服补液的患者不推荐静脉补液 (I, A) 。如果 1 小时内无 ORS 补充或脱水状况加重则进行鼻胃管补液（ D ），如果症状仍无改善则静脉补液。低渗 ORS ：推荐低渗 ORS 为急性腹泻的一线治疗。低渗 ORS 对非霍乱腹泻的治疗更有效，对总腹泻量的减少、呕吐次数、补液失败情况均优于标准 ORS 液，而发生低钠血症的数量无差异。针对霍乱性腹泻虽然低渗 ORS 更易发生低钠血症，但并无严重低钠血症情况出现，但接受低渗 ORS 患儿住院时间显著

15、缩短。 认为治疗霍乱性腹泻低渗 ORS 更有效 A) 。 ESPGHAN 推荐的 ORS（低渗）配方对急性腹泻的治疗同样有效 (II, A) 。(I,ORS配方与渗透压ORS 配方成分低渗ORS(g/L)标准第二代ORS（ g/L ）氯化钠2.63.5无水葡萄糖13.520氯化钾1.51.5枸椽酸钠2.92.9总量20.527.9ORS 渗透压成分低渗ORS(mmol/L)标准第二代ORS(mmol/L)钠7590氯化物6580无水葡萄糖75111氯化钾枸椽酸钠总渗2010透压2452010311(mOsm/L)张力170（ 1/2张）200（ 2/3张）其他 ORS ：不推荐米粉配方的 OR

16、S 用于非霍乱性腹泻，其与标准 ORS 相比无任何额外益处 (I, A) 。米粉配方的 ORS 可以治疗霍乱性腹泻，可以减少 24 小时内粪便体液丢失总量 (I, A) 。无高能 ORS、抗淀粉酶淀粉 ORS、古尔胶 ORS、非吸收性碳水化合物混合物 ORS 的推荐依据。益生菌 LLG+ORS 有益于提高腹泻的治疗效果 (II, A) ，成为常规用药尚缺乏足够的证据。静脉补液：对中、重度脱水，吐泻频繁或腹胀者应静脉补液2脱水的预防与治疗预防脱水：从腹泻开始就给予足够的液体口服母乳喂养儿：继续母乳喂养，增加次数，延长单次喂养时间；集体备课附件2Lecture notes 样kok电子竞技混合喂养儿：母乳喂养

17、基础上给予ORS 或饮用水；人工喂养儿： ORS、米汤、饮用水。4 h轻 -中度脱水： 口服补液及时纠正脱水， 应用内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS，用量（ ml）=体重（ Kg ）×（50-75 ），ORS 液。 4h 后重新评估脱水程度。ORS以下情况提示口服补液可能失败：持续、频繁、大量腹泻 >10-20 ml (kg · h)，液服用量不足，频繁、严重呕吐；如果临近 4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。重度脱水静脉输液：2： 1 等张液20ml/kg ，于 30-60min 内静脉推注或快速滴注扩容，以改善循环和肾脏功能；扩容后根据脱

18、水性质按80ml/kg 静滴，先补2/3 量，婴幼儿5h、儿童 2.5h 内补完，（等渗性脱水选用2： 3： 1 液，低渗性脱水选用4：3： 2 液）；脱水评估：每1-2h 评估 1 次。婴幼儿在补液后6h，儿童在补液后3h 重新评估。口服补液 ：一旦患儿可以口服，婴儿在静脉补液后3h，儿童在静脉补液后1-2h 即给予 ORS3. 纠正酸中毒需补充的 5%碳酸氢钠量（ ml ） = B E×体重（ kg）× 0.5, 一般先给半量。4. 营养 治疗： 强调继续喂养。调整饮食母乳喂养儿： 继续母乳喂养人工喂养儿： <6m 继续喂配方乳， >6m 继续喂已习惯的日常

19、食物少量多餐避免粗纤维食物和高糖、高脂食物病毒性腹泻持续7 天或以上者， 常继发乳糖酶缺乏，可予以低（去）乳糖配方奶，时间 1-2 周。无脱水腹泻患儿：喂饲与患儿年龄相当的正常饮食；有脱水需补液患儿：补液治疗开始后4-6h恢复正常饮食；AAP 与 ESPGHAN 均推荐无脱水症状的腹泻儿应该喂食与患儿年龄相当的正常饮食。接受补液的患儿应该继续饮食，停止正常饮食不应该超过4-6h(I,A) 。推荐急性腹泻患儿应该继续接受母乳喂养(III, C) 。配方奶稀释喂养或者逐渐增加浓度法喂养，均没有必要(I, A) 。多数幼儿在急性腹泻期间均能耐受含乳糖的配方奶粉，与不含乳糖配方奶相比，治疗失败率并不增

20、高 (I, A) 。对于既往推荐的已经断奶的急性腹泻患儿停止牛奶蛋白喂养以避免发生过敏反应。 目前认为没有任何研究依据证明：有必要常规对于急性腹泻的患儿的饮食由牛奶为主的配方奶转向大豆或深度水解的配方奶，对于只有2 月龄或新生儿也是如此（III, C ）。面包、米饭、苹果、吐司等目前尚无临床证明腹泻患儿的有效性和安全性，属于经验性推荐饮食配方。不推荐饮用高糖分饮料(III, C) 。而针对感染后继发乳糖不耐受者，建议继续母乳喂集体备课附件2Lecture notes 样kok电子竞技养，除外体重不增情况；去乳糖奶粉喂养需3-4 周。5. 药物治疗止吐剂 ：尽管止吐剂有一定的临床疗效，不推荐止吐剂常规应用急

21、性腹泻患儿（II, B ）。抗胃肠动力或抑制肠蠕动药物：洛哌丁胺 /易蒙停不能应用于急性腹泻患儿（II, B ）。尤其是 3 岁以下患儿；营养不良；中重度脱水；全身疾。谎阏。吸附剂 ：思密达考虑用于急性腹泻患儿的治疗（ II, B ）。不推荐高岭土 -果胶制剂 (III, C) 、活性白土、活性炭用于急性腹泻的治疗。抗分泌药物 ：次水杨酸铋不作为婴幼儿急性腹泻的常规用药(III, B) ，消旋卡多曲可用于急性腹泻的治疗（ II, B ）， ESPHGAN 及 NICE 均认为需要更好设计的临床验证。微生态制剂 ：微生态制剂对急性腹泻具有辅助治疗作用。其治疗特点： 具有中度的治疗效果、菌种依

22、赖性、剂量依赖性（1010-1011CFU/d ），水样泻疗效好，对侵袭性细菌性腹泻效果较差。鼠李乳杆菌 (I, A) 、布拉氏酵母菌（ II, B ）证明有效。不推荐益生元制剂用于治疗婴幼儿急性腹泻（ II, B ），对急性腹泻的预防作用需作进一步的研究。微量元素 ：UNICEF和 WHO 推荐锌制剂（6m： 10mg； 6m： 20mg，10-14d）作为婴幼儿腹泻的常规添加剂。ESPGHAN 指南认为锌制剂对欧洲儿童急性腹泻的治疗没有得到临床证明 (III, C) ，但按照 WHO 的推荐，营养不良的腹泻患儿均应该添加。NICE 认为对营养状况良好的婴儿腹泻推荐应用锌制剂证据不足。美国C

23、DC 认为需要进一步阐明其作用机制及最佳适用人群。我国诊疗规范应用WHO 的推荐意见。叶酸： 不推荐叶酸用于急性腹泻的治疗（II, B ）。谷氨酰胺 ：不推荐谷氨酰胺用于急性腹泻的治疗（II, B ）。抗感染药物 ：合理使用抗生素。原则： 急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药； 黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗生素， 药物可根据当地药敏情况的经验性选用。6婴儿腹泻的家庭治疗及就医指征。无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则 ：(1) 预防脱水： 给患儿口服足够的 ORS；(2) 锌的补充；(3) 持续喂养；(4

24、) 及时就医。小于 2-3 月的婴儿往往较少发生腹泻，但是一旦发生，却极易发生脱水等严重情况。在下列情况下建议去医院就诊：（ 1）大量腹泻， 腹泻次数超过8 次/天 (III, C) ；（ 2）持续呕吐 (III,C)；（ 3）基础疾。 DM 、肾功能不全） (Vb, D) ；（ 4）年龄 2m(III, C), 发热 (<3m 的婴儿体温 >38， 3 36m 幼儿体温 >39 )；明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等；粪便带血；年龄产儿，有慢性病史或合并症。<6m、早集体备课附件2Lecture note

25、s 样kok电子竞技目前腹泻住院并无确定的标准， 但推荐以下情况 (Vb, D) ：（ 1）休克；（2）重度脱水；（ 3）精神异常（惊厥、昏睡） ；（ 4）剧烈呕吐或伴胆汁样呕吐； （ 5）ORS 治疗失败；（ 6）可疑外科情况；（7）监护人护理困难或社会因素。七、婴儿腹泻的预防轮状病毒疫苗对轮状病毒感染有确定的预防作用，目前 WHO/AAP/ESPID/ESPGHAN 均推荐应用轮状病毒疫苗预防轮状病毒的感染。 志贺氏菌、 产毒性大肠杆菌、 弯曲菌的疫苗仍在研究之中。 免疫球蛋白对预防轮状病毒、 志贺氏菌、 致病性或产毒性大肠杆菌性腹泻有一定的益处， 但并不推荐常规应用。 不推荐对旅游者腹泻进行药物预防， 反而可增加病原体的耐药性。