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1、企业项目投融资需求调查表填表须知：1、风险投资人（VC）与私募股权直接投资人（PE）大多关心以下四方面的因素：A、企业产品或服务面对的市场是否具有 高速爆发的成长性；B、企业与竞争对手相比， 最核心的竞争力 是什么？行业壁垒是什么？企业的原创核心是什么？C、企业的团队如何，是不是 一个高效执行的互补型团队 ？D、投资商投入后，怎么退出？如何保证 投资人能获利退出？注：本表是对企业项目信息的采集，请按要求填写，将针对性推荐给风险投资机构或投资人，企业信息将严格保密。项目征集联系人13760887515 向子编号:单位：万元公司名称：项目名称：公司网址：公司地址：总裁姓

2、名：联系电话：电子邮箱：授权经办人：联系电话/手机：电子邮箱：企业简介（可 附加页）注册地注册资本注册时间企业性质所处阶段口种子期成长期口扩张期口上市筹备期其他所属行业拟融资项目/ 拟开发产品介 绍（可附加页）市场需求分析 /克争分析公司营销情况主要管理团队公司股权结构主要盈利模式实际投资额：资金用途口产品研发 口市场开拓资金周转 口其他预计融资额度预计资金到位 时间主要指标销售收入净利润 （万元）总资产 （万元）净资产 （万元）净现金 值（万 元）速动比率2007200820092010上半年科 学 技 术是否启发明专利口实用新型专利无口其他技术水 平国际领先国际先进口国内领先国内先进是否纳

3、 入国家 切大 计划 863计划火炬计划重点新产品计划星火计划科技攻关计划科技成果重点推广计划 口其他获得财 政资金 资助项 目口中小企业创新基金 口挖潜改造基金 口节能贴息口政银企项目贴息归国留学人员基金 科技三项费用 口软件发展基金中小企业国际巾场开拓基金 口其他：产品竞争市场占 有率口 5%下 口610% D10 20% D20 30% 口30犯上产品利 润率口 5姒下 口510% U10%r- 20% D20 30% 口30犯上人均产 值 5万元以下 口510万 口1120万 口20万以上管理资质获得 认证 ISO90002 DISO9003其它认证：本科以 上占管 理团队 比例口 3

4、0%Z下 口3050% 50 80% D100%品牌价值国际 奖励 3次以下口 3-5次口5次以上口无国家 奖励 3次以下口 3-5次口5次以上口无省级 奖励 3次以下口 3-5次口5次以上口无广告年 投放 50万以下口50万100万口100万500万 500 万一1000 万口1000 万一2000 万口 2000万一5000万口5000万以上投资价值投资 回收期 1年以下口23年口35年 口5年以上风险 倾向性政策风险口市场风险 口管理风险其他：项目 状况研发 推广口产业化吸引投 资方式增资扩股口股权质押融资口转让股权口其他：所需 资金 100万以下口100万一500万口500万一1000万 1000 万一2000 万口2000 万一5000 万口5000 万以上未来3至5 年的销售收入预测融资未 成功第一年第二年第三年第四年第五年销售 收入万元万元万元万元万元市场 份额融资若 成功第一年第二年第三年第四年第五年销售 收入万元万元万元万元万元市场 份额