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1、严重肝损伤的诊断和治疗本组收集1985年1月至1999年10月腹部闭合性损伤为严重肝损伤(包括下腔静脉，肝静脉损伤)25例，经手术抢救，取得体会及经验。现报道如下 1临床资料1.1一般资料本组25例，男20例，女5例，年龄最小6岁，最大55岁。均有腹部外伤史，有腹膜炎体征及休克表现史，腹穿抽出不凝血液。损伤部位：左肝外侧叶3例，左肝内侧叶5例，右肝前叶6例，右肝后叶7例，尾状叶2例。合并肝中静脉损伤5例，肝左静脉损伤1例，肝右静脉损伤1例，肝后下腔静脉损伤6例。合并单个其他脏器损伤5例，两个脏器损伤2例，烫伤2例。1.2损伤程度及手术方式本组所有病例按Moore分类法属、级1(见表1)表123

2、例严重肝外伤分级和手术方法Moore分级例数手术方法例数7清创性肝切5除+缝合不规则肝切除43肝静脉修补结扎7肝动脉结扎215下腔静脉修补3纱布填塞2气囊填塞2 1.3治疗结果23例均全愈出院，2例死亡，死于失血性休克(1例合并下腔静脉破裂，1例合并下腔静脉，两肾、脾破裂)。住院时间最短20d，最长40d。1例出现膈下感染，2例肝内血肿，1例胆瘘，1例切口感染。再手术1例(遗漏右肝静脉+下腔静脉)。2讨论2.1肝外伤诊断早期确诊是抢救生命的关键。笔者认为诊断肝外伤要注意以下几点：详细询问病史；仔细查看损伤部位；有或无右肋骨骨折征象；有腹膜炎征象；有休克征象；腹穿不凝血液；腹部B超示肝破裂，肝血

3、肿。如血压下降较快，腹部逐渐膨。共看┐碳壮榈窖，B超示肝裂口长或深，或肝血管连续性中断，或腹腔大量积液等迹象首先考虑严重肝外伤，要抓紧剖腹。腹腔穿刺是肝外伤可靠的诊断手段。可不同部位、不同方向穿，反复穿，动态观察。2.2肝外伤治疗进腹后如发现肝损伤，首先是阻断入肝血流，用左手捏住肝十二指肠韧带，再置8号导尿管备用。因为肝外伤腹腔内大量积血，如开腹后忙于检查肝外伤损伤程度及清除血块，往往会引起再次大出血。本组2例因急于检查肝外伤程度，去除血凝块后，再次发生大出血。控制第一肝门后，充分显露肝创面，检查肝损伤程度，是否需要肝切除，或血管修补或结扎，术者可根据不同程度分别进行各种处理。(1)清

4、创性肝切除以往多采用指(钳)捏法，它存在不少缺点，过多损伤正常肝组织，止血相对盲目易损伤重要管道，延长手术时间，无电凝不能控制微小出血，增加出血量。近几年，我们多采用刮吸法断肝术2。用彭氏多功能解剖器进行(单人)刮、吸、钝切、电凝止血等操作，缩短了手术时间，减少手术中出血量，减少损伤正常肝组织，及肝内重要管道。本组清创性肝切除加缝合5例。(2)不规则肝切除它主要用于大范围的失活肝组织，多发碎裂伤，星状破裂伤及粉碎性肝损伤；其次是肝静脉主干损伤，又不能修补者。笔者认为不规则性肝切除，即破到那里就切到那里，保留正常肝组织。本组4例行肝切除，分别是左肝外侧叶，右肝、段，右肝段，右肝段切除。(3)肝静

5、脉损伤处理严重肝损伤往往伴有肝内血管损伤，术中控制肝门血流后仍见伤面出血不止，判断有肝静脉损伤可能。术者立即用吸引器吸除渗血，同时用手指压住出血点，或用海绵钳夹持纱布球压住出血点，根据血管大。屏芽诖笮。欠种Щ故侵鞲，分别进行结扎或血管缝合。本组5例肝中静脉损伤，其中2例主干破裂，破口大小分别为0.5cm及1cm，行血管修补术；3例分支破裂，行血管结扎。1例肝左静脉损伤，1例肝右静脉损伤分别8字缝扎止血，其中1例同时控制第一、二肝门，肝伤面出血明显减少，手术者从容不迫处理血管。(4)肝动脉结扎术肝动脉结扎术在肝外伤手术中应用不多。结扎部位当然距病灶越近越好，一是止血效果好；二是不易引起肝功

6、能损伤。但临床常仅能解剖结扎肝固有动脉，术后多少会出现肝功能损害(近期)，虽然侧支动脉会慢慢代偿，所以认对病情重者，合并其他脏器损害，要小心选择。本组2例肝动脉结扎，术后肝功能不全持续78天，后慢慢恢复。(5)下腔静脉损伤处理肝后下腔静脉暴露困难，如损伤则出血量大，又不易止血，死亡率高达50%803。本组6例肝破裂合并下腔静脉损伤，其中4例破裂位于肝内段，2例位于肝外段。其中2例行血管修补，显露下腔静脉破口后，直视下用两把肠萨立氏钳钳。笥梦匏鹕搜芊煜咝薏。2例行压迫填塞法止血，2例死亡(1例合并双臂、脾破裂、1例破口较大)。笔者体会直接修补法是一种积极、简便和有效的止血方法。(6)肝周填

7、塞如遇见病情严重，常规止血困难时，填塞止血仍是一项救命的措施，值得应用4。本组3例因尾状叶合并下腔静脉损伤(1例)及右肝合并下腔静脉损伤(2例)，因出血多，失血性休克，又伤面显露不好，来不及采取其他方法，只能局部压迫填塞止血。其中1例内层先用明胶海绵、止血纱布、外用长纱带填塞，直到出血减少，然后保留纱带，远端置于腹外，3天后无明显出血迹象，可在纱带中注入液体石蜡，慢慢拔除，也可分次拔除。2例用自制气囊压迫止血(取2只避孕套，1条导尿管、双重固定、导尿管拉出体外，并固定腹壁，然后注气，调整位置，直至创面不出血为止)方法简便，效果好，可反复使用(再出血，再注气)，并发症少(光滑、不粘连)，避免再次

8、剖腹。(7)肝创面引流常规引流管置于肝区、盆腔。盆腔引流管一般术后3天拔除，肝区引流管一般留置78天，因为肝创面经清创电凝后，组织坏死脱落，可再次渗液或渗血。本组2例采用肝创面内引流，术后无肝内血肿发生，因为肝裂口太深，对合缝合加明胶海绵填塞，仍留有残腔，造成术后肝内血肿，可能继发感染形成肝脓肿，所以本组设想试行肝缝合创面内置引流管，防止肝内血肿形成，此方法的临床意义，有待于进一步研究。张衍祥（324400 龙游，浙江龙游中医院外科）钟飞彪（324400 龙游，浙江龙游中医院外科）毛利军（324400 龙游，浙江龙游中医院外科）参考文献1，Moore EECritical decisions in the manag-ement of hepatic traumaAm J surg，1984，148：7127162，彭淑牖，江献川，李君达，等刮吸法断肝术临床应用kok电子竞技实用外科杂志，1993，13：17-183，徐忠立严重肝外伤的外科治疗进展普外临床，1992，7：2924，秦仁义，邹声泉，吴在德，等肝外伤169例治疗体会中国实用外科杂志，1997，17：102-103