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1、湖南省核技术利用辐射平安检查专项行动检查表1根本情况单位名称盖章:常宁市板桥镇卫生院法定代表人或负责人:周武益 :单位地址: 由E编: 联系人: 周武益电 话:0734- : E-mail: 辐射平安许可证号:环辐证01214号 有效期至:2021年12月_8_日许可种类与范围:1、放射源:口1类 U类 W类 类 豁免 无2、非密封放射物质:甲乙内无3、射线装置:口1类 U类川类无辐射平安管理机构名称:常宁市板桥医院负责人:周武益学历/专业:大专 : E-mail: 辐射工作人员数量:1人国家级培训: 人 省级培训: 人2.核技术利用工程根本情况2.1放射源序号放射源核素活度贝克类另y数量备注

2、注:受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料,并加盖单位公章。2.2射线装置序号装置名称类另y数量设备参数备注1X光机1200mA序号装置名称类另y数量设备参数备注注:受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料,并加盖单位公章。2.3非密封放射性物质序号核素名称日等效最大操作量年用量场所等级备注注:受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料,并加盖单位公章。3. 管理制度与执行1综合管理持证单位所从事活动种类或范围是否与许可范围一致2持证单位的名称、地址、法人是否进行了变更3环境影响评价批复文件4竣工环境保护验收手续5工程发生变化含:退役是否按规 定重新办理环境影响评价和验收手续6辐

3、射防护和平安保卫制度7平安操作规程8设备检修维护制度9辐射平安管理机构设置设置文件10场所设施退役报废管理11放射源使用管理登记12非密封放射性物质管理13射线装置管理制度14辐射工作人员个人剂量管理制度15事故应急辐射事故应急管理制度及方案16废物管理闲置废弃放射源及其他放射性废 物处置管理制度17装置台帐放射性同位素及射线装置台帐档案18放射性同位素使用记录19放射性同位素转让/进出口审批备案 档案20放射源同位素送贮回收备案档案21人员 管理辐射工作人员材料档案22辐射工作人员职业健康档案23人员 管理辐射工作人员个人剂量监测档案材 料24辐射工作人员培训/再培训记录25工作现场档案工作

4、区域和环境辐射水平测量档案26配用监测仪器清单及检定档案27平安与防护设施维护与维修工作记 录28事故应急是否发生辐射平安事故和事件29辐射平安事故是否按规定kok电子竞技30年报是否上报上年度辐射平安状况评估 kok电子竞技31信息化管理放射从业人员管理系统填报国家核技术利用辐射平安系统填报32现场监测现场周围环境剂量监测数据和结论并附表格33综合评价严格一履行履行根本履行未履行注:检查结果有的工程在“检查结果栏划",没有或不完全的划X;不适用的划/;不能详尽的在备注中说明。4. 辐射平安防护设施与运行根据工作场所的不同性质,在所选择附表前方框中划V重复使用,只划一次。附表1川医用类射线装置监督检查表

5、附表2非密封放射性物质医学应用场所监督检查表附表3 W、V类密封放射源医用场所监督检查表附表4 丫射线远、近距离治疗含丫刀装置应用场所监督检查表附表5数字减影血管造影X射线装置DSA监督检查表附表6医用电子直线加速器装置监督检查表附表7探伤、无损检测用U类X射线装置监督检查表附表8 工业丫探伤监督检查表附表9 固定式M、W、V类密封源应用场所监督检查表附表10移动式M、W、V类密封源应用场所监督检查表附表11川类非医用X射线装置应用场所监督检查表附表12 U类非医用X射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见表格不够填写,请续填下页 以上整改措施要求于 年 月 日前整改完成。请: 环保局负责对上

6、述整改工作催促检查。被检查单位签字盖章: 时间:年月日检查单位:检查人员签字:时间:年月日附表1:m类医用射线装置监督检查表检查日期:被检查单位:被检查部门:部门负责人:装置名称:应用场所:1.监督检查说明本检查表适用于使用m类医用射线装置场所的监督检查,m类医用射线装置机主要包括:医用X射线CT机、放射诊断用普通 X射线机、X射线摄影装置、牙科 X射线机、乳腺X射线机、放射 治疗模拟定位机等。2.装置信息序 号装置名称型号编号数 量用途备注4.辐射平安防护设施与运行序 号检杳工程设计 建造运行 状态备注1*辐射平安管理制度、应急程序上墙2*综合X射线机平安操作规程上墙3管理X线诊断中受检者防护规定上墙4装置使用、维护维修与检查记录5*隔室操作或防护屏6*观察窗防护7*门窗防护8场所防护门与装置工作状态联锁9*设施出入口处电离辐射警示标志10*出入口处机器工作状态指示灯11候诊位设计合理12通风设施13监测设备个人剂量计片14其他辅助防护用品15消防器材16其他检查内容:17检查意见及要求:注:加*号工程为重点检查项,有“设计建造的划",没有的划X;“运行状态正常的划",不正常或没有的划X;不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。被检查单位人员签字: 日 期: 检查人员签字:日期:

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