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1、查房记录病程记录Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】主治医师查房记录8： 30今日随曾祥千主治医师查房，患者自诉：经昨口给予补液治疗后精神 较前明显好转，上腹部仍有灼烧感，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、腹 泻等表现，精神欠佳，睡眠可，食欲欠佳，小便可，未解大便，查 体：, P72次分,R19次/分，BP 100/70mmhg,慢性重病容，体质消 瘦，重度贫血貌，面色苍白，发育正常，营养欠佳，自动体位，精神欠 佳，全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪 及，头颅五官正常，双眼睑无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反

2、射灵敏， 耳鼻无异常分泌物流出，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气 管居中，甲状腺不大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率72 次/分，律齐，无杂音，腹平软，剑突下有压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪 及，双肾（一），肠鸣音正常。双下肢轻度水肿，脊柱四肢无畸形，活 动可，生理反射存在，病理反射未引出。曾祥千医师仔细查看病人后提 示：（1）患者饮食方面应该给予清淡易消化高营养饮食，少量多餐，（2）治疗方面应该继续给予补血、护肝、护胃、纠正酸碱及维持电解质 平衡等对症支持治疗，遵医嘱执行。医生：8:30今日查房患者自诉上腹部仍有胀痛不适、进食后感腹胀明显，偶有 恶心感、无呕吐，双下肢行走无力，

3、无发热、气促及腹泻等表现，精神欠佳、睡眠可、食欲差，乏力、小便量少，大便尚可，查体：P70次/ 分，R18次/分，BP106/68mmHg体质消瘦，重度贫血貌，精神欠佳，双瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈 软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺部听诊支气呼吸音清晰，无罗音， 心率70次/分，律齐，无杂音，腹平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋 下未扪及，双肾区无叩痛击，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，今 日继续同前治疗。医生：8:30今口查房患者自诉上腹部仍有胀痛不适，多于进食后明显，无恶 心、呕吐，双下肢行走无力，无发热、咳嗽、气促及腹泻等表现，精神 萎靡、睡眠欠佳、

4、食欲差，乏力、二便尚可，查体：P70次/分，R18 次/分，BP106/70mmHg体质消瘦，重度贫血貌，精神欠佳，睑粘膜苍白无 充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，咽不红，扁桃体不 肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺部听诊支气呼吸音清晰， 无罗音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹平软，腹部无压痛及反跳 痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛击，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷 性水肿，今口继续给予补血、护肝、护胃、纠正酸碱及维持电解质平衡 等对症支持治疗。医生:8:30今日查房，患者自诉：上腹部仍有灼烧样痛，偶有恶心感、无呕吐， 无发热、咳嗽、腹泻等表现，精神欠佳，睡眠可，食欲欠佳，二便

5、尚 可，查体：, P71次分，R17次/分，BP 94/62mmhg,慢性重病容，体 质消瘦，重度贫血貌，面色苍白，发育正常，营养欠佳，自动体位，精神欠佳，全身皮肤、巩膜无黄染，双眼睑无水肿，睑粘膜 苍白无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物流 出，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不 大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率71次/分，律齐，无 杂音，腹平软，剑突下有压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾（一 ）,肠鸣音正常。双下肢中度水肿，脊柱四肢无畸形，活动可，生理反 射存在，病理反射未引出。今日继续给予补血、护肝、护胃、纠正酸碱 及维持电解质平衡等对

6、症支持治疗。医生：8:30今日查房患者自诉：上腹部仍有灼烧样不适，无恶心、呕吐感，无发 热、咳嗽、腹泻等表现，精神欠佳，睡眠可，食欲欠佳，二便尚可，查 体：C, P72次分，R17次/分,BP 94/60mmhg,慢性重病容，体质消 瘦，重度贫血貌，面色苍白，发育正常，营养欠佳，自动体位，精神欠佳，全身皮肤、巩膜无黄染，双眼睑无水肿，睑粘膜 苍白无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，咽不红，扁 桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺听诊呼吸音清晰，未 闻及干湿啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹平软，剑突下有压痛 无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾（一），肠鸣音正常。双下肢中度水 肿，今日继续同前治疗。医生: