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1、 编号：亲爱的老年朋友： 您好！随着人口老龄化的推进以及城市化的发展，乡镇老人赡养问题凸显，我们拟通过调查，对乡镇老人养老现状进行研究。您对问卷中问题的回答无对错之分，也不必署名，调查获得的资料只作研究之用，请您不必有顾忌。衷心感谢您的支持，祝您身体健康，全家幸福！ 海南医学院 国际护理学院 海南万宁老年人不同赡养方式对生活满意度的影响1您的年龄 （ ） A 61-65 B 66-70 C 71-75 D 75以上2您的文化程度 （ ） A 小学以下 B 小学 C 初中 D 高中/中专 E 大专及以上3您在日常生活方面是否能自理 （ ）A完全自理 B基本自理 C半自理 D不能自理4您的身体状况

2、如何 （ ）A十分健康 B 还好 C有点差 D很差（在下面选项中表明具体形式）(冠心病 心脏病 高血压 风湿病 脑血栓 糖尿病 其他 )5（1）目前居住状况 （ ） （2）希望何种居住方式（ ） A 家庭独居 与配偶单独住 与儿子一家同住 与女儿一家同住 老人同。戳熘 其他 B 养老院 【原因】 子女不在家 减轻子女负担 喜欢群体生活 其他 6（1）主要的经济来源 (可多选) （2）希望获得的经济来源是A 农耕自给自足 B子女赡养 C 政府或村里补助 D 养老金， 退休金 E年轻时的积蓄 F 其他7（1）日常生活由谁照料 （2） 希望由谁照料A 自己 B 配偶 C 儿女 D 邻居 E朋友

3、F社区工作人员 G养老院里工作人员 H其他人8（1）日常生活中与子女的沟通方式 （2）希望何种沟通方式A 在家面对面沟通 B 打电话，写信 频率 C偶尔回来探望 频率 D完全无沟通 E 其他9是否满意与子女的相处模式（现状？）A满意 B虽然不满意，但是可以接受 C不满意10 您梦想的养老方式是A居家养老 B 居家式社会养老 C 社会养老（养老院，护理中心） D保姆照顾 E 其他 生活满意度的调查 说明：您认为自己的情况与下列情况相符则选同意 ，不相符选不同意， 倆者都不符则。 同意 不同意 ？(1)当我老了以后发现事情似乎好比原来想象得要好 (2)与我所认识的人相比，我更好地把握了生活的机遇

4、(3)现在是我一生中最沉闷的时期(4)我现在和年轻时一样幸福(5)我的生活应该可以更好些(6)现在是我一生中最美好的时光(7)我现在所做的事情多半是令人厌烦和单调乏味的(8)我估计最近能遇到一些愉快的事(9)我现在做的事情跟以前做的事情一样有趣(10)我感到有些老了，有点累(11)我感到自己上了年纪，但我并不因此烦恼(12)回首往事，我相当满足(13)即使能改变自己的过去，我也不愿意有所改变(14)与其他同龄人相比，我的外表较年轻(15)与其他同龄人相比，我曾作出较多愚蠢的决定(16)我已经为一个月甚至一年后该做的事拟定了kok电子竞技(17)回首往事，我有许多想得到的东西未得到(18)与其他人相比，我遭遇失败的次数太多了(19)我在生活中得到了相当多我所期望的东西(20)不管人们怎么说，许多普通人是越过越糟，而不是越过越好注：“同意”得2分 “？”得一分 “不同意”得0分谢谢您的配合！