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1、生化标志物在急性冠脉综合征危险分层及死亡预测中的作用陆 宁1生化标志物C-反应蛋白(CRP)心肌肌钙蛋白(cTn)脑利钠尿肽(BNP)肾功能联合应用多种生物标记物的临床意义2一、C-反应蛋白最早于20世纪30年代肺炎球菌性肺炎的急性期(可以与细菌细胞壁的C多糖发生反应).是有5个相同的亚单位以非共价键结合而成的环状五球体.生物学特性:识别和激活某些影响炎症和防卫机制的物质,如损伤的细胞膜、细胞核及细菌等,还有激活补体和调节吞噬细胞活性作用.CRP正常值:10/L以下,平均值3.5 /L.3CRP升高情况:炎症反应;创伤和梗死时.6-8小时内迅速升高,24-48小时达峰,最高可升高100倍.hs

2、-CRP可用于心血管疾病危险的评估.美国心脏协会和疾病预防控制中心: hs-CRP1.0 /L低危;13 /L中危; 3 /L高危;并建议最好相隔2周进行两次独立的测定.4研究显示在排除其它引起CRP增高因素的情况下,CRP水平的高低可反映冠状动脉粥样硬化炎症反应的强弱;急性冠脉综合征斑块破裂常见部位发生斑块的肩部,也正是炎性细胞最活跃之处,CRP沉积也较多.急性冠脉综合征时,血清CRP浓度明显升高.5外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜6CRP和冠脉造影所见冠脉狭窄积分都是死亡、心肌梗死等严重心血管事件的独立预测因子.在调整了年龄、性别

3、、吸烟、糖尿病、高脂血症及心血管病史等因素后,高水平组发生死亡的风险比低水平组高3.7倍,中等水平组发生死亡的风险也比低水平组高2.3倍.hs-CRP的水平是ACS死亡的独立危险因子.无论在稳定性心绞痛还是ACS患者,CRP基线水平升高对介入治疗后的心血管事件的发生都有预告作用.7对于基础CRP水平升高患者,在冠脉内支架置入术前应用氯吡格雷可减少术后30天的死亡和心肌梗死的发生.CRP也可以作为急性心肌梗死后合并心脏破裂的预告因子:AMI后CRP水平持续升高200/L的患者心脏破裂的发生率约为22,CRP预测心脏破裂的敏感性为89,特异性为96.8二、心肌肌钙蛋白肌钙蛋白:是肌肉组织收缩的调节

4、蛋白,本身是多肽,位于收缩蛋白的细肌丝上,在肌肉收缩和舒张过程中起着重要的调节作用;含有三个亚型:快反应型、慢反应型和心肌肌钙蛋白(cTn).前两者与骨骼肌相关,后者仅存在于心肌中.cTn包括cTnI、 cTnT和 cTnC.特异性心肌异构体cTnC(18ku)是肌钙蛋白的钙离子结合亚基,与骨骼肌中的TnC相同; cTnT是原肌球蛋白的结合亚基(37ku),与骨骼肌中的TnT表达受不同基因调控; cTnI(24ku)是肌动蛋白抑制亚基,与骨骼肌异构体TnI有大约60的同源性.9在缺血损伤早期释放胞质中的cTnT,随后释放胶原纤维的cTnT,形成一个双峰释放图形.而cTnI由于细胞质中含量少,释

5、放更接近单峰图形.两者一般在心肌损伤后58小时外周血中出现,峰值在1214小时,增高可持续710天(cTnI)或1014天(cTnT).10新的心肌梗死定义ACC/ESC制定: 认为只要有典型的cTn的升高和(或)下降,结合缺血症状、心电图Q波形成、心电图ST段抬高或压低、冠状动脉造影这4项中的1项,或病理发现急性心肌坏死,即可诊断为急性、进展性或新近发生的心肌梗死.11研究显示在心肌梗死的患者中cTn升高程度越高,说明坏死的程度越严重.血清cTnI峰浓度明显升高者住院期间死亡危险增加.cTnT的水平无论是对患者的短期预后还是对患者的长期预后,都是一项独立的预测指标.cTn升高直接影响不稳定型

6、心绞痛患者的近期临床心血管事件的发生和长期预后,可预测心脏性猝死和其后心肌梗死(再梗)的危险,且其升高程度与新的心血管事件发生的危险性相关,是冠心病心血管事件的独立危险因子.12三、脑利钠尿肽(BNP)简称脑钠肽、脑钠素:1988年首在猪脑中分离.主要由心脏分泌,其中60-80来自于心室肌细胞.具有利钠、利尿、扩张血管和抑制肾素、醛固酮分泌等作用.13研究显示发生STEMI后,血浆BNP水平升高常预示着梗死面积较大,有早期左室重塑、低射血分数、心力衰竭和死亡危险的增加.BNP和NT-ProBNP(氨基末端BNP原)与ACS患者的死亡独立显著相关,包括远期死亡和近期死亡,即使没有证据表明有心肌坏

7、死,这种相关性依然存在.14一些心肌梗死面积广泛的患者可以在心肌梗死5天后出现第二峰,这可能反映重塑的进程.AMI患者早期血浆BNP的测定有助于早期及晚期左室重塑的评估,并且可反映左室重塑的程度.而且是一种简便、准确、有用的生化指标.BNP在心脏破裂前迅速达到高峰.15血浆BNP有较好的诊断心力衰竭的价值,而且心力衰竭症状越严重,血浆中的BNP浓度就越高.BNP有助于判断急性呼吸困难患者的病因.BNP已被证明是判断心衰患者预后的重要标志物.用BNP来指导目前心力衰竭的经验性治疗.房颤患者BNP增高视病情缓急有不同程度的升高。16四、肾功能1.肾功能不全的诊断基于以下两点: (1)血肌酐(Scr

8、)升高或肾小球滤过率(CRF)下降,后者通常由测定肌酐清除率(Ccr)来替代. (2)发现尿蛋白排泌率增加,包括微量蛋白尿(30300/d)和蛋白尿(300 /d).2.轻度肾功能不全最近被定义为肌酐1.5 /dl(132umol/L,男性), 1.4/dl(123umol/L,女性).3.血肌酐浓度升高提示肾小球滤过率下降,尿蛋白排泌率增加提示肾小球滤过屏障功能紊乱4.微量蛋白尿和肾小球硬化相关.17Cockcroft-Gault公式Ccr(ml/min)=(140-年龄)X体重/ 72XScr 其中体重单位为kg, Scr的单位为mg/dl. 女性须乘以0.8518研究显示肾功能不全是左心功能不全和住院期间发生死亡的独立预告因子.这种预告作用独立于诊断(UAP或AMI)和其他危险因素而存在.肾功能不全是ACS患者发生死亡和非致死性心肌梗死的独立预告因子.慢性肾功能不全患者介入治疗后48小时内发生肾功能恶化的风险很高.合并慢性肾功能不全的冠心病介入治疗术中采取直接支架置入术可明显减少造影剂用量,使术后发生造影剂相关性肾病明显减少.19五、联合应用多种生物标记物的临床意义同时应用肌钙蛋白和CRP有助于判断ACS的预后.hs-CRP有助于识别肌钙蛋白T阴性的高危患者.CRP和cTnT测定可为急性冠脉综合征的死亡率危险分层提供互补信息.20谢 谢21