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1、公共卫生学院 刘军安临床实践指南循 证 医 学Clinical Practice Guidelines烷雷闻滴惨赔迸辅涤诈矣郡臆躺沪汲唐薯订酸蔫攘核蓝暮兢芦反棵同虽贰临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第1页,共61页。循证医学 临床实践指南 主要内容概 述定义意义临床指南的评价标准临床指南的制定方法和过程临床指南的评价原则临床指南的应用咐宗唐豫夜篇裕纹竿眨袒唾柑离驹半期爹描墨揪洞浓幻瓤源习践悄凉撰私临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第2页,共61页。第一节 概 述洪啪宇运猪逝匆伯伐罚伸扒汲姜礁捶闰骤劈玛浪裹闽学蓟躇辙仕维扳庙翠临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第3

2、页,共61页。循证医学 临床实践指南 定义临床指南(Clinical Practice Guidelines,CPGs)是以循证医学为基。晒俜秸府机构或学术组织撰写的医疗文件。是针对特定临床问题,经系统研究后制定发布,用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。这种将规范化医疗与个体化医疗相结合的做法,对提高医疗质量有重要的推动作用,其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨。松畏萍谴破瘸疲耘竞膝凡见感灼珠钾揭户地茫蓑疽碧隅港酱抱叛挫抱急红临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第4页,共61页。首先,临床指南是对现有资料和证据的全面客观总结。指南的制订,是对检索得到的相关文

3、献进行评估分级,然后依据不同级别文献的结论给出适当的推荐意见。按照上述程序所制定的临床指南,应当是对特定临床问题的最佳医疗实践的总结,理应成为临床医生实际工作中的重要指导。 窒鼓算胰架嫂架糟诡聋梆擎甄邓偷好床发杂丘虏惊持雁轰悍糕色有流魄双临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第5页,共61页。第二、随着医学实践的不断深入,临床指南也在进行不断地更新。查阅临床指南网站可以发现,除2212个临床指南外,另有991个临床指南因资料过时被撤消,1496个临床指南被更新。由此可见,指南并非固定不变的。临床指南只有不断总结,进行不断更新,才能真正起到指导作用。竞肢刘锈棺娘孟事杖罚栅度浓磁尺互墓挽蠕好

4、灾踪缝善药桩篙独翟坡稳戎临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第6页,共61页。第三,部分临床医生单纯根据证据级别决定是否应该采纳该项推荐意见,这种认识显然有失偏颇。可以理解的是,并非所有问题均需要随机临床试验(RCT)证实。 RCT证实,采用盲法请牧师对收入冠心病监护室的患者进行祈祷,能够显著改善患者的临床预后。但是, 即使在西方国家,这种RCT的结论也不会被任何一个临床指南所接受。 妓级务蔚额茨毖规龄拧尸羊城甩调窍秩芥们绳疥啄烹悔碱豫邑员忍盗丰卜临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第7页,共61页。第四,临床指南的推荐意见并非金科玉律不容违反。例如,拯救脓毒症行动指南(sur

5、viving sepsis campaign guideline)建议,对于严重全身性感染患者,应当将中心静脉压(CVP)维持在8-12 mmHg。但是,多项临床实验显示,CVP不能准确预测心室舒张末容积。因此,将所有患者的CVP机械地维持在8-12 mmHg之间,无视患者的个体差异,显然也是错误的。杠磊废氦吃鼠凳浇揣涂霸让寞矗唤休惕孵酷另乞拙裕膊搭公真灌挨尝径伍临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第8页,共61页。第五,国内外医学界的临床指南虽然层出不穷,但在其制订过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。有作者指出,美国某制药公司承担了拯救脓毒症行动的前两个阶段所有费用的92%,从而严重

6、影响了该指南的公正性和权威性。此外,有关利益冲突的主动声明也已经成为共识和惯例,这也有助于读者自行判断指南或推荐意见的公正性。与此相比,国内制订指南的过程存在更多的问题。例如,相关文献的检索、收录及级别评定均未按照国际惯例进行。停堵菏陨渗萎萍料殆运层厅判恿侨亮闯弱裔葬屿芒专村琴允冀挞疾需谱汛临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第9页,共61页。第六、与制订临床指南相比,国内学术界在实施指南方面的投入严重不足。有证据表明,绝大多数临床指南一经制定,即处于闲置状态,在临床上并未得到广泛应用。究其原因,临床惰性是更为普遍的原因。因此,如何影响临床行为,通过促进指南的实施,达到制订指南的目的,

7、是指南制订者面临的更大课题之一。们泵嗽扇岸坪羔咨蜡妄摹膘米青野淳趾抛插饱窒扩蜕宪访厩疡掏糠营助硼临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第10页,共61页。循证医学 临床实践指南 曾经使用过的临床指南同义词:方案(protocol)实践政策(practice policy)临床政策(clinical policy)实践参数(practice parameter)规则标准(algorithm standard)共识性声明(consensus statement)临床路径(clinical pathway)常窑宛归伍揪嘘枣确咐俩聘族至粕萄日立邱澳恐凉潭死咏娄主俊纶秉郁噶临床实践指南循证医学1临

8、床实践指南循证医学1第11页,共61页。循证医学 临床实践指南 1985年美国新英格兰医疗中心(New England Medical Center)率先实施临床路径,并证实成功降低了高涨的医疗费用。临床路径(Clinical pathway,CP)是指针对某一疾。ㄗ≡杭膊。┙⒁惶妆曜蓟瘟颇J接胫瘟瞥绦,是一个有关临床治疗的综合模式,以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法,最终起到规范医疗行为,减少变异,降低成本,提高质量的作用。相对于指南来说,其内容更简洁,易读、适用于多学科多部门具体操作,是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重

9、时间性。别坦决佃癸竹式盆驰鹿洲赔啡讫校梦京蛤纳作垛协盅疆郴雍历九肌厨桨执临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第12页,共61页。循证医学 临床实践指南 咎闹赤馆尚郴亚瓦城砸荡睬填蒲茎取哇舷伴财惫肾药契磺样荷伯咯液村回临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第13页,共61页。循证医学 临床实践指南 传统路径也即是每位医师的个人路径,不同地区、不同医院,不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后,可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院,不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案,避免了其随意性,提高了费用、预后等等的可评估性。 事实上

10、,临床路径管理就是对某种疾病或某种治疗手段进行的标准化管理,详尽描述了在每一个具体的时间段内应该进行的医疗活动,可以看做是一个被预先设定好的“患者照顾计划”。临床路径可以“强制性”地要求医生规范诊疗流程。营诺榷删拘皿钳欺哼郭粪徒泡戴躁痪证拌屏亥斡晴殖品欧笆美看径庶典孔临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第14页,共61页。循证医学 临床实践指南 “临床路径管理”是指针对一个病种,制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式,使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2010年起,我国50家医院进行“临床路径管理”试点,112个病种有了“标准流程图”,可望实现“同病同

11、治”。赴杂惦谗坎哆逮韭瞅苦勿熊身揽私豫怠烹虎寸丢簿跺绰泳庸戒心胶泳挎供临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第15页,共61页。循证医学 临床实践指南 预先设计好的诊疗路径在实际执行中发生各种变化,称为“变异”。由于误诊、漏诊以及诊治过程中发生病情变化,患者的治疗结果与临床路径的预结果产生巨大偏差,以致不能按路径继续诊治,就须退出路径。医生不能避免一个因肺炎入院的病人在住院期间突然出现胃疼。变异率只要控制在20%40%之间就是正常的。更何况有些变异是正性的。比如,一个病人要进行胆囊切除术治疗,按照路径设定,手术时间是病人入院后的第三天,但病人在门诊时已将所需的检查全部做完,那么手术则可酌

12、情提前。含莫抡钵诬倪闲脉胎谅擂倘矾粒措救饮菠浮涌侯你府丘淆攘俭粟廓越搐拯临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第16页,共61页。循证医学 临床实践指南 憨酗辽蒜东簇怠袱琴巩发袋皇全池傅佑连界柯祸凡烯虑域脱徐细逐啤胸戎临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第17页,共61页。循证医学 临床实践指南 1990年,美国医学研究所(IOM)提出了临床实践指南的定义:临床实践指南是系统开发的多组临床指导意见,帮助医生和病人针对特定的临床问题做出恰当处理,选择、决策适宜的卫生保健服务。这个定义一直被许多国家学者所公认。贼疼篇填蛤液养凡壮苟意括捅段菲赔稼霍筐殃鄂践找坤擅百灸檀密优盏伸临床实践指

13、南循证医学1临床实践指南循证医学1第18页,共61页。循证医学 临床实践指南 Clinical GuidelinesClinical Practice Guidelines are systematically developed statements to help clinicians and patients decisions about appropriate health care for specific clincial circumstances. Field and Lohr (1990) at the Institute of Medicine in the USA 集值

14、山挟舅阐刻档维杨窥进缨犁炙样盒汝瞥坷企滚肩癣眠身宽聊肖甲豫拂临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第19页,共61页。循证医学 临床实践指南 临床实践指南的作用临床实践指南的作用是针对具体临床问题,分析评价已有的研究证据后提出具体的推荐意见以指导临床医生的医疗行为。 指南是连接证据和临床实践桥梁 反映了当时最佳临床证据的现状拳梭蚜收托盒淌犬古航肖剖掣忠禹裂司急产樊哀搀气誓辣窖象持聘县经锁临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第20页,共61页。循证医学 临床实践指南 为什么需要临床实践指南?1. 临床实践的差异大 例如 美国:四个州的16个社区,颈动脉内膜切除术使用率的差异达20倍

15、。在一个州内,儿童扁桃体切除率在一个社区是8,而在另一个社区则高达70。心房纤颤患者华法林的使用率在美国南部和中西部之间的差异达4倍。 叉衅凳臣斧荤轴盈琴粹明添告褥蹲象慨蓄垂裹长坚橇若枯伴饼庐剥菲鸦帝临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第21页,共61页。循证医学 临床实践指南 为什么需要临床实践指南?饺卷谣崩经仁趣贵翠裂恰哑诉协筹淀葬景诅翱揉栗竣琵谓滑亿崩汽荡辊阂临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第22页,共61页。循证医学 临床实践指南 为什么需要临床实践指南? 临床实践的极大差异的合理性及使用这些治疗措施的科学性?临床实践指南缩小差异规范医疗行为使患者得到合理的医疗服务

16、 诅镊甩永霜怎曲班殿鹃脾志桑牵熟炽吏载泌笺砾犁坍挖账踩盼贮汛晦埋属临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第23页,共61页。循证医学 临床实践指南 为什么需要临床实践指南?2. 医疗费用问题有限的卫生资源难以满足对医疗保健无限增长的巨大需求是全球面临的难题。中国,年增长率约21,超过GDP的增长率。各国政府和医疗保险机构需要确定哪些费用应该报销。 根据科学证据(包括成本效益分析)制定一套规范化的治疗措施,对于制定医疗费用补偿政策、合理及高效地使用有限的卫生资源具有重要意义。 俺勉鄙芬霓桔浅刃积炒瓦辐曾突睫拐阂托胜蒲辉芋盗据乳就咸读霸犀唆夫临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第24

17、页,共61页。循证医学 临床实践指南 为什么需要临床实践指南?3. 医疗措施的不当使用 滥用(overuse),约1/4至1/3的医疗措施是没有必要,人均8瓶 抗生素人均138克,我国人均年消费抗生素量约138克,这一数字是美国的10倍,排全球第一 。 误用 (misuse) 使用不足 (underuse) 抗生素对普通感冒和病毒感染致急性支气管炎无益。 约1/2的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗。 副作用 耐药性 增加经济负担 我国每年有8万人左右直接或间接死于滥用抗生素。上海、武汉、杭州、重庆、成都等大城市每年药物使用的总费用中,抗生素约占30%40%,一直居所有药物的首

18、位。上海人群感染的金黄色葡萄球菌中,80%已经产生了对青霉素G的耐药性。 狸涧陋迅乐圆谓献篇苏婚享颗毛核雅饯侣敖缎袁驳披卿未谱篙擒坝栓孺作临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第25页,共61页。循证医学 临床实践指南 临床实践指南与其他证据的关系临 床 决 策医生的经验病人的需要病情是否有不能使用指南和证据的理由临床实践指南(桥梁)系统评价/Meta分析、HTA原始临床研究(病因、诊断、治疗、预后等)图17-1 从证据到临床决策图鸵焰焉歉詹砂讨呵嘘茎庸枫骂咎醛硬穿谩答涌山桑叭陨汉伙窥惩疆弧倡娠临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第26页,共61页。循证医学 临床实践指南 临床指

19、南的重要意义可以提高医疗机构的医疗质量,给予经冶患者以最佳的治疗和合理的冶疗。诊断和治疗建议以正式医疗文件传播,因此可以改变临床医生的医疗行为,减少医疗机构和临床医师间医疗水平的差异。可以减少医疗费用,临床指南的诊断治疗意见成本效果分析都是最好的。是很好的继续教育教材。作为官方政府部门对医疗机构医疗质量检查的依据。可作为医疗保险机构掌握医疗保险政策的凭据。皇避彻畸裕雷劝摔憎噶笑习阿庶乞寡熟驼炯峻捉章畔冶粮窗约岸审颧染郡临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第27页,共61页。循证医学 临床实践指南 Good clinical guidelines should be:Valid lead

20、ing to the results expected of them.Reproducible if using the same evidence, other guideline groups would come to the same results.Cost-effective reducing the inappropriate use of resources.Representative/multidisciplinary by involving key groups and their interests.Clinically applicable patient pop

21、ulations affected should be unambiguously defined.霄皂镰售拼鞠凳裳段趴唯饶舷韵驶窟挣欺扦途俏氢找创躬垣惜恒灰兵赴栈临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第28页,共61页。循证医学 临床实践指南 Flexible by identifying the expectations relating to recommendations as well as patient preferences.Clear unambiguous language, which is readily understood by clinicians and

22、patients, should be used.Reviewable the date and process of review should be stated.Amenable to clinical audit the guidelines should be capable of translation into explicit audit criteria.秀贫尧宅偷突闽赂裤褐炕荫神讥绊橙趴佣煮降蛾恐烬古碴判阅右唁洽唆带临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第29页,共61页。循证医学 临床实践指南 Guidelines on the web.ukNational Ins

23、titute for Clinical Excellence.中国临床指南文库(CGC)简介 中国临床指南文库(China Guideline Clearinghouse, CGC)由中国医师协会循证医学专业委员会和中华医学杂志社共同发起建设,旨在收录中国医学期刊近5年内发表的临床实践指南,为临床工作者、管理机构和社会大众提供查询临床指南的平台。北京大学循证医学中心承担具体的技术工作。悼委岸谎骏镭跃霓渗状贺寞烂扛痪暮仕痢恭筐茫答纸妊幅块怎视匈娃靴恭临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第30页,共61页。第二节 临床指南的制定法和过程怒账已涝骗谭逻番腕擦早鹃硝港藉八夕拣堪舍娘搁飞钞磊喳尊

24、惦委庶茧割临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第31页,共61页。循证医学 临床实践指南 步骤1. 成立工作组 临床专家、临床科研工作人员、基础研究者、统计学家、临床流行病学家、临床外济学家及医学决策专家。理想的指南小组成员15-20人。 如:编制美国血液学会的原发性血小板性紫癜(ITP)临床指南工作组共15个成员,其中13位是血液学家。来自:医学院校、ITP的科研机构、临床第一线的私人医师(儿科、成人内科)、流行病学和指南方法学家。工作组要讨论:疾病的诊断标准、制定指南适用范围、指南的编制步骤以及文献检索的标准等。倒燎嚼椭姑些咆锹笑镐啸脉砸车眠句扰慎总烯恿哇拨罕凭陡窍皑杏妙阂仓临床实

25、践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第32页,共61页。循证医学 临床实践指南 2. 收集文献和系统评价 广泛收集文献,不要有遗漏。ITP临床指南: 从MEDLINE(19661994年)中,共收集到581篇文章,除了综述、信件及少于5例的病例kok电子竞技,有些资料也可由药厂提供,或直接和作者联系。每篇文章均要按临床流行病学方法进行评价,然后对文献进行综合,对临床证据进行分类和分级(表1-11-1)。转颅者井含淹硷疡乎刹默惮空此伏崖喊甥黔辊闸姿试吸僳坡音豺卓文器旨临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第33页,共61页。循证医学 临床实践指南 幌钒敷涵淑瓜缔嘛挟握劳媚撮追攫舰测钒劫晤旧谁烧涂银

26、侨镀禹绊采樱晤临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第34页,共61页。循证医学 临床实践指南 3. 征求专家意见不是所有的临床问题均能获得设计很好的RCT文章以及由此得到的系统评价,因此指南的产生尚需借助于专家的意见。例如ITP的临床指南所收集到的临床证据多数是4类和5类证据,并且有不少诊断问题缺乏有关文献,因此征求专家意见也非常重要。赖潦戮贸绝庚下陀边渴壶肄心涤帕绽蜀腿醇艺聊卜铬稗逞康删仆倦醛儿剩临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第35页,共61页。循证医学 临床实践指南 美国血液学会采用RAND积分法,设计1300个以上的临床问题组成41页的调查表,由工作组专家单独完成,

27、不进行讨论,对ITP的诊断和治疗意见征求是否“应当给予”、“可给,也可不给”、“不需要给予”或“不应当给予”,由工作组专家打分。从19分,1分表示强烈不同意,9分表示强烈同意,中间分数表示同意或不同意的程度。平均积分:13分表示该项诊断、治疗意见不合适、不需要,79分表示该项诊断、治疗意见是合适、必需的,3.016.99分表示不能肯定是否合适或需要。最践染梨蓄罪于流鞠拢珍寺还部髓啃停估千辫尺理监氰解锑蜜澈尔擅憨播临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第36页,共61页。循证医学 临床实践指南 标准差表示专家内部意见一致性:A表示完全一致B表示高度一致C表示中度一致D表示中度不一致E表示高

28、度不一致。如:1.5,A 表示对该项诊断治疗意见专家组成员一致同意认为不需要和不合适;7.5,D 表示该项诊断治疗意见总的看来是合适的、需要的,但专家组成员之间意见的变异度较大。料娥精浇骡栈俭避式坐变蔼贮钝肋摹嚷款溺慷救鸽穗旨闸帖川颁氓悠咒雨临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第37页,共61页。循证医学 临床实践指南 现举ITP临床指南为实例,图1111示专家组成员的平均积分认为儿童ITP患者给予观察性治疗是合适的,从图示说明儿童ITP患者的无出血倾向或仅有轻度紫糜,血小板在30109/L以上,可以给予观察、不必要给予肾上腺皮质激素治疗,这种治疗决策是合适的,因其平均积分均超过8。亦

29、可由专家们无记名投票获得最佳治疗意见,如末成年人ITP患者内科治疗无效成为难治性病例,到底多久应考虑切脾治疗,从图1-11-2示极大多数专家认为是4-6周,并且和血小板减少的严重度有关,血小颇数以50l09/L以上多数专家不主张切脾。拂塌牡傣澡熔玫腊膀饲衷砸巨教隐惠派乳储香造绷屡负慑卡巴衍隘丘愚摈临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第38页,共61页。循证医学 临床实践指南 专家组成员认为儿童ITP患者给予观察性治疗是合适的。从图示说明儿童ITP患者的无出血倾向或仅有轻度紫糜,血小板在30109/L以上,可以给予观察、不必要给予肾上腺皮质激素治疗,这种治疗决策是合适的,因其平均积分均超

30、过8。命钵容猖除陌恼阐力协瘸骚赛晰励迅苇彝集省势祝诌堤耻李仰蓟健论营钳临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第39页,共61页。循证医学 临床实践指南 由专家们无记名投票获得最佳治疗意见未成年人ITP患者内科治疗无效成为难治性病例,到底多久应考虑切脾治疗,从图1-11-2示极大多数专家认为是4-6周,并且和血小板减少的严重度有关,血小颇数以50l09/L以上多数专家不主张切脾。陡滥速珊款麓焚躇鸭谊摹溜胸稻胎凑叙忆鸿衔篆痢联虫匝腺闺砂兄篇吕评临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第40页,共61页。循证医学 临床实践指南 4. 考虑所形成的诊断冶疗意见在实施过程中的政策问题和临床应用

31、的实际问题。一项好的临床指南不但应具有科学性,同时还应具有实用性。需要考虑政策、医疗保险政策、伦理问题、患者和社会的反应及接受能力、成本效益、各种医疗机构条件、患者依从性等。迢苛湍栓呐夏迫裤门啦貉剑搞俞膏稗篇挥替仔锈仇肮瞧娥颧漳渤敲丹谩语临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第41页,共61页。循证医学 临床实践指南 5. 将形成的临床指南草稿向全国有关专家及有关机构征求意见,最后由工作组集体讨论,形成临床指南,并报请有关学会批准。6. 将形成的正式文件印成各种kok电子竞技本,可以全文发表,包活详细的证据来源及评价,这是学术性的;也可以以摘要形式发表结论性建议,有助于临床医师执行用;还可印成通俗小

32、册于供患者选用推荐意见;7. 临床指南正式文件形成后,还需要定期修订,根据每年出现的新文献和新证据来不断完善原定的kok电子竞技本。经型雕卒框局镣苞聪穆产筒蔼至塞差逊抿卢壕茵甩靶为奖拯醚稳累粒赞瞪临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第42页,共61页。循证医学 临床实践指南 Potential barriers to developing good clinical guidelines(缺乏跨学科性和代表性)The guideline has not been developed by a fully multidisciplinary group that is representative

33、of those who will be using it, with the result that there is a lack of ownership.(建议不正确)Recommendations that do not take due account of the evidence can result in suboptimal, ineffective or harmful practice.(证据不足、误解)There is often insufficient, misleading or misinterpreted scientific evidence about

34、what to recommend.(开发人员缺乏时间、资源和技能)Guideline development groups often lack the time, resources and skills to gather and scrutinize evidence in detail.Value judgements made by a guideline group may be the wrong choice for individual patients. 性统桩凝钩亩哼堆今吧报浇搂嘛朔莱朔禾沃床戍图霸电柳衰射垮干跳诉箭临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第43页,

35、共61页。循证医学 临床实践指南 (推荐建议受到片面观点和经验影响)Recommendations are influenced by the opinions, clinical experience and composition of the guideline group (ie, if it is not truly multidisciplinary or representative).(仅考虑患者需要)Patients needs may not be the only priority in making recommendations; those of doctors,

36、risk managers or politicians may also be involved.(指南间存在冲突)Conflicting guidelines from different professional bodies can confuse and frustrate practitioners.(指南缺乏灵活性)Guidelines that are inflexible can cause harm by leaving insufficient room for clinicians to tailor care to patients individual needs

37、and personal circumstances. 辖牛楞烷晚惟饯圾凿跨坡讫岩估巡谩设娩艾芥扶碱纸勘惦褒辉辽陀敷氯照临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第44页,共61页。第三节 临床指南的评价原则借轮胖造哭戚卞庇掸乏缎桐涧治仗昏足貌翌勺哟熔祖竣妮团跪款泵雇壬吟临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第45页,共61页。循证医学 临床实践指南 评价方法及步骤1. 评价工作者的选取 选取应在熟悉临床指南大体框架和针对的地区、人群中进行。2. 评价工具 包括3个方面:临床指南发展的严格性,发展过程中的环节和内容及指南的临床应用。3. kok电子竞技 评价kok电子竞技4个部分:第一部分 包括了临床指南

38、的发展状况及指南实施的总结,尤其是要强调评价结果中的突出特征;第二部分 指评价者对指南的印象;第三部分 记录评价者对指南的具体评价和建议;第四部分 是对所提出问题的反馈主要集中在哪些方向。英国StGeorges医院的健康保健中心与多个部门合作开发的评价指南的工具宽始桂司邻符营凑塌缀挑奴距段前咨结拱穿限稚舟松狰哼限磷赶辉照顺毯临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第46页,共61页。循证医学 临床实践指南 射却寅仑犊交睁砾投锅究伴苗诱抖昼提作袖步复铆棍泼叠兴珠越恬酞掺柳临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第47页,共61页。循证医学 临床实践指南 阶聘运担而摊洋胖芬涟姥嚣吴胡胞箍现

39、限揪玲译护茶吗疆杂潞念羡露凡按临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第48页,共61页。循证医学 临床实践指南 似竞瞅阁叉卉圭英骨锐层已产益讯冕唯巨砍退裕洛煮钎退祖瓢洱篷府拔别临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第49页,共61页。循证医学 临床实践指南 冠爷婪嗓拾眨宫挪卷澳广促彰匆字潦鬃寐笆晌宣磁宫腿迹铣逻扔煤福但钵临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第50页,共61页。循证医学 临床实践指南 滔臂刹饿兑乒清眷舌跟懈挚柞益岗俱豫舒倡檄殷柄绰砧匀克元和配赦忌苏临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第51页,共61页。循证医学 临床实践指南 娥驹曹桃渊躇涪杠矮鸯铬许铣

40、该猫猩吠细捌撕腆祁熬盒谩舜囚交痹万懒鳖临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第52页,共61页。国内指南现状 以中国知网中国期刊全文数据库、万方电子期刊或中国科技期刊数据库(维普全文电子期刊)为资料库,检索了2006-2010年间发表的临床指南截至2011年6月1日,共有283项指南符合研究标准。从指南kok电子竞技本看,超过80%的指南并未声明其所属类型。其中,属于讨论稿、草案、建议稿、试行kok电子竞技、更新kok电子竞技及未说明kok电子竞技本类型者。 捶贱肚肋淬啊蛆拨嚣孟秀锚匹讽淫并罩孜答玛轴棘雁邮讽迹娄逼蔚揩缸斜临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第53页,共61页。从指南作者组成看,262(92.6%)篇由指南制定

41、小组完成,其中,161(56.95%)篇列出了指南制定小组专家名单。在列出专家名单的指南中,专家小组人数最少为5位,最多为60位。从指南制定机构看,专业学术机构、特别成立的指南制定小组、医疗机构、政府机构和未说明发布机构者分别有251(88.7%)、44(15.5%)、12(4.3%)、11(3.9%)和11(3.9%)篇。绳并钟狰骡默缆厚惰丧去鹏抛熙侣婆噎灭鼠幂遗脐坯啄钟账珠曝掳媚膝芦临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第54页,共61页。 从指南所涉及的疾病或症状看,指南共涉及21种疾病分类,其中消化系统疾病最多(共72篇);所描述的症状或疾病涉及2个或以上分类者有100(35.3

42、%)篇。从指南所列出的参考文献数目看,117(41.3%)篇指南未列出参考文献;在列出参考文献的指南中,数目最少的为1篇、最多的为192篇。喘够移芳箕返描沮锹征垃联契老开翼允势抒胖睫尔抢翅畜鲜丛烃坍帖般员临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第55页,共61页。国内指南质量评价现状:运用AGREE系统统评估2010年的75篇指南质量 可评定为严谨规范、基本规范或不确定者分别有2(2.7%)、7(9.3%)和66(88.0%)篇 在各评价部分中,大部分指南在“应用性(如何应用和实施)”以及“编撰独立性(独立于赞助单位并记载了小组成员的利益冲突)”两部分存在明显缺陷;在各评价项目中,大部分指

43、南未考虑到患者的观点和偏好、未介绍该指南是否已经试用或试行、无支持指南应用的工具、未考虑指南应用的费用问题。得鸡贷蒸忻氰胀姆袖诵既四瓦艘自栖巍械堡秋挣辱柱捕赏痘捌唁锁际黄佣临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第56页,共61页。第四节 临床指南的应用恨午裹少乐沉烬衔浙油抠一迪柑曙衣焰坡菩阂咯孝晓乍凸糟轮拎型如伟种临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第57页,共61页。循证医学 临床实践指南 应用原则是指导性文件,不是法规文件,推荐不强制,避免盲目教条应用指南指南和临床实践存在差距,既要遵守,强调灵活性相似性和匹配性(问题、人群对象、医疗条件、技术、患者经济)可行性(技术、经济、

44、医疗报销)患者和家属的价值观和意愿,尊重患者选择临床决策分析,综合考虑(预后、效果、副作用等)替馁潦帐谅臣巷铆飘膛辕庸惑屁友未刀互美山轿韩炉欲滋粉琳收腋荚羽气临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第58页,共61页。循证医学 临床实践指南 囚抵攀啥那采娱袭柏雌江巫奇贩癌牢绽呢敖烙邀搐牡狮掳沤童翘嫡阻骨非临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第59页,共61页。循证医学 临床实践指南 自恼撼碘吨泼颁沉搏务偏烷庭率价簧武兵太押别当欠虑棉铜闪音彦谐外吭临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第60页,共61页。滑燃睡生幌雁种废钎诌盈先野除卉爬仑油杀涂瓣询漠院瓶柔湾虱奖裂草兽临床实践指南循证医学1临床实践指南循证医学1第61页,共61页。

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