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V:1.0精细整理，仅供参考【调研问卷模板】防疫健康教育调查问卷日期：20xx年X月【调研问卷模板】防疫健康教育调查问卷您好！针对目前我国发生的新型冠状病毒感染的肺炎病例，为了了解您对相关健康知识的需求，以更好地开展疾病防控，现邀请您参加本次调查。您的个人信息和回答内容将被严格保密。希望您支持我们的工作，谢谢！1.关于新型冠状病毒感染的肺炎疫情，你的关注程度？

非常关注

关注

一般

不太关注

不关注2.你关注哪些疫情数据？

疑似人数

死亡人数

治愈/出院人数

确诊人数

重症人数

其他

都不关注3.你认为疫情会在什么时候结束？

7天内

2周内

一个月内

三个月内

半年内

超过半年4.你主要通过什么渠道了解新型冠状病毒感染的肺炎的防护知识？

短视频App（如抖音等）

新闻资讯类App（如今日头条、新浪新闻等）

家人/朋友/同事

手机短信

微信公众号

电视和广播网站

报纸等纸质媒体

微信群/朋友圈

社区宣传

微博

其他

没有关注5.你主要通过什么渠道了解新型冠状病毒感染的肺炎的疫情现状？

网站微信群/朋友圈

社区宣传

微博

家人/朋友/同事

微信公众号

短视频App（如抖音等）

电视和广播

手机短信

报纸等纸质媒体

新闻咨询类App（如今日头条、新浪新闻等）

其他

没有关注6.据你的了解，新型冠状病毒感染的肺炎主要有哪些表现.

咳痰

腹泻

腹痛

干咳

高热

乏力

皮疹

流涕

持续低热

呼吸困难

其他

不知道7.疫情期间你做过以下哪些行为？

说服家人在家里不出门

分享疫情交换信息

盯守家人佩戴口罩

说服家人不要聚会

其他

以上都没有8.你认为新型冠状病毒感染的肺炎最长潜伏期为（）天

____________9.新型冠状病毒主要传播途径有哪些？

消化道传播

血液传播

飞沫传播

接触传播

不知道10.你认为以下哪些措施能够保护自己和家人，避免感染新型冠状病毒？

呆在家里不外出

吃达菲

勤洗手

房间熏醋

补充维生素C

吸烟

盐水漱口

喝板蓝根

饮高度酒

身上挂香囊

开窗通风

出门戴口罩

吃抗生素

燃放烟花爆竹

以上都没用

其他11.春节期间，你去了哪些人多的地方？

农贸市场

商场/超市

医院

公共交通工具

亲朋好友聚餐

单位/工厂等

车站、码头、机场等

培训机构

其他

从未出去过12.此题为注意力测试题，请选择B。

A

B

C

D13.你去人多的地方会佩戴哪种口罩？

N95/KN95口罩

医用外科口罩

一次性医用口罩

普通脱脂纱布口罩

普通棉布口罩

其他口罩

从不佩戴口罩14.你是否购买了口罩？

买了

想买，但买不到

不想买15.目前，你会在哪些情况下洗手？

上过卫生间以后

外出回家后

咳嗽或打喷嚏后

吃饭前

在外接触过外界环境或物品后

其他

不会特意洗手16.在大部分情况下你怎么洗手？

在盆子里洗手

用消毒纸巾擦手

使用洗手液或肥皂并用流动水冲洗

用免洗酒精洗手液洗手

用流动水快速冲洗

其他17.你平常洗手都洗哪些部位？

手心

手背

手指间

指腹

大拇指

手指尖

手腕

随便洗18.你平时咳嗽或者打喷嚏是下列哪种情形？

毫无遮掩的在人群中直接打喷嚏或咳嗽

转头不直面人群的打喷嚏、咳嗽

用手遮掩口鼻的打喷嚏、咳嗽

弯曲肘部遮挡口鼻或使用纸巾捂住口鼻19.如果不小心把喷嚏打在手上，你一般会怎么做？

不做任何处理

在自己衣服上擦干

用纸巾擦干

尽快洗手20.关于新型冠状病毒感染的肺炎疫情，你希望及时了解和掌握哪些信息？

政府部门采取的应对、防控、治理等措施

权威专家学者的分析与解读

对疫情、防治等问题的研究进展

保护自己和家人的措施和技能

自己及其家人亲友所在区域的疫情和潜在风险

新型冠状病毒感染的肺炎的基本知识

其他