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晚期胃癌放疗

1、胃癌D0-D1根治性切除术后病理分期为T3，T4或N+但无远处转移的病例应给予术后同步放化疗；标准D2根治术后病理分期为T3，T4或区域淋巴结转移较多的建议行术后同步放化疗。2、非根治性切除局部有肿瘤残存病例(R1或R2)，只要没有远处转移均应考虑给予术后局部区域同步放化疗。3、无远处转移的局部晚期不可手术切除胃癌。如果病人一般情况允许，到具备相应资质的医院给予同步放化疗，期望取得可手术切除的机会或长期控制的机会。4、术后局部复发病例如果无法再次手术，之前未曾行放疗，身体状况允许，可考虑同步放化疗。放化疗后4-6周评价疗效，期望争取再次手术切除，如无法手术建议局部提高剂量放疗并配合辅助化疗。5、不可手术的晚期胃癌出现呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，通过同步放化疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用。胃癌放疗适应征胃癌手术结束时，有肉眼可见的癌残留为R2切除，镜下发现癌残留为R1切除，无癌残留为R0切除。胃癌根治术只有做到R0切除方为治愈性手术，否则属姑息性治疗。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等，部分进展期胃癌的（D2）及扩大手术（D2+）。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。D2淋巴结切除术是进展期胃癌的标准手术。在淋巴结阳性或肿瘤侵及浆膜层的患者中，有60%于根治术后在瘤床、区域淋巴结、残胃或吻合口复发。几点知识补充放射治疗技术的实施

1、靶区定义 胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射。 ①原发肿瘤高危复发区域：包括吻合口和邻近受侵器官或部位； ②高危区域淋巴结区：根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况决定； ③邻近器官：胰腺或部分胰腺区等。

2、正常组织限制剂量

对正常组织进行剂量限制：60%肝<30Gy,2/3单肾<20Gy,脊髓<45Gy,1/3心脏<50Gy，尽量减少肠道和十二指肠照射剂量。

3、照射剂量 ①根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量，推荐DT45-50.4Gy，每次1.8Gy，共25-28次； ②有肿瘤和/或残留者，大野照射后局部缩野加量照射DT5-10Gy。意义：⑴破坏癌组织，使瘤体缩。芪宋，可提高手术切除率；⑵使脉管闭塞，降低由淋巴管或血管转移播散的机会；⑶杀灭或抑制浆膜面侵出的癌细胞，防止术中的播散与种植，提高手术治愈率；⑷根除照射野中的亚临床病灶。适应症：⑴以Ⅱ、Ⅲ期胃癌为主要对象；⑵病理分型BorrmannⅠ、Ⅱ型宜作术前放疗，Ⅲ型也非绝对禁忌，Ⅳ型由于常已侵及胃壁全层，且常累及周围脏器，不宜作术前放疗；⑶肿瘤直径在6cm以下的宜作术前放疗，超过10cm的病例，放疗很难奏效；⑷分化较差的未分化或低分化腺癌，放疗疗效较佳，即使分化较好的管状腺癌等也有2/3病例可取得满意的疗效。

术前放疗(preoperativeradiotherapy)适应症：胃癌术后放疗与否应根据手术所见、术后病理分期决定。如手术过程中局部病变较晚，肿瘤已侵及深肌层、或穿透肠壁、或病变部位与周围组织或脏器有癌性粘连而无肝脏转移、对于手术无法完全切除或胃的任一组淋巴结引流区有转移者，术后均可予以姑息放疗。

即按TNM分期，属Ⅱ、ⅢA、ⅢB期，对Ⅳ期病人一般不主张放疗。术后放疗(postoperativeradiotherapy)部分残余的胃瘤床（治疗前肿瘤所在的范围）区域淋巴结术后放疗靶区中1/3胃：残胃＋相邻胰体下1/3胃：残胃＋胰头＋胰体＋十二指肠第1、2部上1/3胃：左半横膈术后放疗靶区：瘤床T3-T4N0：D2切除且病检淋巴结数目10－15个以上，可不照淋巴结。N+：必须照射胃周淋巴结（stations1-6)、腹腔干淋巴结（stations9）术后放疗靶区：淋巴结