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儿童支气管哮喘诊断与防治儿童支气管哮喘诊断与防治1【定义】

?是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。

?以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。

?呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点,并常伴有可变的呼气气流受限。

【定义】

?是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质2【儿童哮喘的临床特点】1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状,可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征:(1)诱因多样性:常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因;(2)反复发作性:当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重;(3)时间节律性:常在夜间及凌晨发作或加重;(4)季节性:常在秋冬季节或换季时发作或加重;(5)可逆性:平喘药通常能够缓解症状,可有明显的缓解期。认识这些特征,有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。【儿童哮喘的临床特点】1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非3儿童支气管哮喘诊断与防治课件4儿童支气管哮喘诊断与防治课件5【哮喘诊断标准

1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效,或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5.临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下1项:(1)证实存在可逆性气流受限:①支气管舒张试验阳性:吸人速效β受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%;②抗炎治疗后肺通气功能改善:给予吸人糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4~8周,FEV1增加≥12%;(2)支气管激发试验阳性;(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。符合第1~4条或第4、5条者,可诊断为哮喘。【哮喘诊断标准】6哮喘诊断注意点喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断:(1)多于每月1次的频繁发作性喘息;(2)活动诱发的咳嗽或喘息;(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽;(4)喘息症状持续至3岁以后;(5)抗哮喘治疗有效,但停药后又复发。学龄前喘息儿童怀疑哮喘诊断,可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗,抗哮喘治疗4-8周,评估治疗反应,无效,建议停药,作进一步诊断评估,有明显疗效,定期(3-6个月)重新评估,判断是否需要继续抗哮喘治疗哮喘诊断注意点喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断7【咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断】1.咳嗽持续>4周,常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重,以干咳为主,不伴有喘息;2.临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;3.抗哮喘药物诊断性治疗有效;4.排除其他原因引起的慢性咳嗽;5.支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%;6个人或一、二级亲属过敏性疾病史,或变应原检测阳性。第1~4项为诊断基本条件【咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断】8哮喘诊断和病情监测评估的相关检查检查临床意义肺通气功能阻塞性通气功能障碍:FEV1和FEV1/FVC等降低,支气管舒张试验:评估气流受限可逆性,支气管激发试验:评估其气道反应性,峰流量:每日2次测定,连续监测2周过敏状态变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,以协助哮喘诊断和制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。气道炎症指标诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数:增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。FENO检测:与过敏状态相关,是非特异性哮喘诊断指标。胸部影像学不予常规检查;适用于反复喘息或咳嗽儿童,怀疑哮喘以外其他疾病。支气管镜适用于:反复喘息或咳嗽儿童,经规范哮喘治疗无效,怀疑其他疾。蛳喜⑵渌膊∠俅财拦拦ぞ逜CT,CACT,ACQ,TRACK主要基于临床症状进行哮喘控制症状的评估。哮喘诊断和病情监测评估的相关检查检查临床意义肺通气功能阻塞性9【哮喘的分期】

病程急性发作期慢性持续期临床缓解期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,或原有症状急剧加重近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上【哮喘的分期】

急性发作期慢性持续期临床缓解期突然发生喘10【哮喘的分级】

控制水平分级年龄评估项目(近4周)良好控制部分控制未控制≥6岁日间症状>2次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用>2次/周因哮喘而出现活动受限<6岁持续至少数分钟的日间症状>1次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用>1次/周因哮喘而出现活动受限(较其他儿童跑步/玩耍减少,步行/玩耍时容易疲劳)对未来危险因素评估:肺通气功能监测【哮喘的分级】控制水平分级年龄11【哮喘的分级】

病情严重程度分级轻度持续哮喘第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。中度持续哮喘第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。重度持续哮喘需要第4级戒第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘

?应依据达到哮喘控制所需治疗级别进行回顾性评估分级?通常在控制药物规范治疗数月后进行评估【哮喘的分级】病情严重程度分级轻度持续12【哮喘的分级】

哮喘急性发作严重度分级≥6岁儿童:只要存在某项严重程度的指标,即可归入该严重度等级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时呼吸不整体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识:ㄖ粑』疃叭颊鞒N蘅捎型ǔS行馗狗闯T硕羯⒃,呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数(%)SABA治疗后:>80SABA治疗前:>50-80SABA治疗后:>60-80SABA治疗前:≤50SABA治疗后:≤60无法完成检查血氧饱和度(吸空气)0.90-0.940.90-0.940.90<0.9【哮喘的分级】哮喘急性发作严重度分级≥13<6岁儿童:只要存在某项严重程度的指标,即可归入该严重度等级*血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值;**需要考虑儿童的正常语言发育过程症状轻度重度精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度(治疗前)*≥0.92<0.92讲话方式**能成句说单字脉率(次/分)<100>200(0-3岁)>180(4-5岁)紫绀无可能存在哮鸣音存在减弱,甚至消失<6岁儿童:只要存在某项严重程度的指标,即可归入该严重度等14【难治性哮喘】是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3~6个月仍不能达到良好控制的哮喘。难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序:?判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度;?判断药物治疗是否充分,用药的依从性和吸入技术的掌握情况;?判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素,如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等;?与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断;?反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应。相对于成人,儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重,要根据上述情况仔细评估。【难治性哮喘】是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β15【治疗】治疗目标(1)达到并维持症状的控制;(2)维持正常活动水平,包括运动能力;(3)维持肺功能水平尽量接近正常;(4)预防哮喘急性发作;(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;(6)预防哮喘导致的死亡。

【治疗】治疗目标16防治原则哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。强调基于症状控制的哮喘管理模式,避免治疗不足和过度。注重药物治疗和非药物治疗相结合。慢性持续期和临床缓解期;防止症状加重和预防复发,如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑,做好自我管理急性发作期:快速缓解症状,如平喘、抗炎治疗防治原则17强调基于症状控制的哮喘管理模式,避免治疗不足和治疗过度治疗过程中遵循“评估一调整治疗一监测”的管理循环,直至停药观察。注重药物治疗和非药物治疗相结合,不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。

强调基于症状控制的哮喘管理模式,避免治疗不足和治疗过度18长期治疗方案对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿,参照哮喘控制水平选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中,每1~3个月审核1次治疗方案,根据病情控制情况适当调整治疗方案。长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分。药物干预包括以β受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物。缓解药物依据症状按需使用,抗炎药物作为控制治疗需持续使用,并适时调整剂量。一般不推荐茶碱用于儿童哮喘的长期控制治疗。长期治疗方案对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿,参照哮喘控制水196岁以下的儿童长期治疗方案

第一级第二级第三级第四级优选控制治疗方案

每日低剂量ICS中等剂量ICS中高剂量ICS+LTRA其他治疗方案LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA中高剂量ICS/LBAB中高剂量ICS+LTRAorOCSor缓释茶碱缓解药物按需使用SABA6岁以下的儿童长期治疗方案第一级第二级第三级第四级优选控制206岁及以上的儿童长期治疗方案

第一级第二级第三级第四级第五级首选控制

治疗方案低剂量ICS低剂量ICS/LABA**中/高剂量ICS/LABA**中高剂量ICS/LABA+LTRA和(或)缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素次选控制

治疗方案

白三烯受体拮抗剂(LTRA)间歇高剂量ICS中/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA(或+茶碱*)中高剂量ICS+LTRA(或+缓释茶碱*)中高剂量ICS/LABA+LTRA(或+缓释茶碱*)中高剂量ICS/LABA+LTRA和(或)缓释茶碱+抗IgE治疗缓解药物按需使用SABA*对于6-11岁儿童,不推荐应用茶碱,在Step3首选中等剂量ICS**对于处方了布地奈德/福莫特罗或者应用倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗的患者#噻托溴铵(软雾吸入器)被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗;不可以用于<18岁儿童6岁及以上的儿童长期治疗方案第一级第二级第三级第四级第五21临床缓解期的处理

1.鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。2.注意有无哮喘发作先兆,如咳嗽、气促、胸闷等,一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。3.坚持规范治疗:病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗,定期评估哮喘控制水平,适时调整治疗方案,直至停药观察。4.控制治疗的剂量调整和疗程:单用中高剂量ICS者,尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%~50%。单用低剂量ICS能达到控制时,可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者,先减少ICS约50%,直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制,并且6个月~1年内无症状反复,可考虑停药。5.根据患儿具体情况,包括了解诱因和以往发作规律,采取切实可行的预防措施,包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。6.并存疾病治疗:变应性鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流、肥胖等临床缓解期的处理22变应原特异性免疫治疗AIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触,提高患儿对此类变应原的耐受性,从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。AIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。疗程3-5年,主张同时进行基础控制药物治疗,并做好变应原环境控制。前提:确定致敏变应原方法:舌下含服戒皮下注射

目标:改善哮喘症状,减少缓解药物应用需求,降低ICS的每日需用剂量,减少急性哮喘収作变应原特异性免疫治疗AIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对23中药治疗现代大量实验研究已证明,某些中草药具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用,临床实践中也已积累了应用中草药治疗儿童哮喘的丰富经验。目前仍缺乏各种中药制剂治疗儿童哮喘的多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照研究。祖国医学强调辨证施治,临床实际应用时必须根据患儿具体情况选择合适的中药治疗。中药治疗现代大量实验研究已证明,某些中草药具有抗炎、抗过敏24【急性发作期治疗】需在第一时间内予以及时恰当的治疗,以迅速缓解气道阻塞症状。氧疗:维持血氧饱和度>0.94吸入速效β受体激动剂:是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物糖皮质激素:全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物。抗胆碱能药物:儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分。硫酸镁:有助于危重哮喘症状的缓解,安全性良好。茶碱:如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时,可酌情考虑使用。辅助机械通气治疗:经合理联合治疗,但症状持续加重,出现呼吸衰竭征象时,应及时给予。【急性发作期治疗】需在第一时间内予以及时恰当的治疗,以迅速缓25哮喘防治教育

(一)哮喘早期预防1.母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境。2.提倡自然分娩。3.鼓励母乳喂养。4.出生1年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素。哮喘防治教育26(二)教育内容1.哮喘的本质、发病机制。2.避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。3.哮喘加重的先兆、发作规律及相应家庭自我处理方法,制定哮喘行动计划。4.自我监测,掌握PEF的测定方法,记哮喘日记。5.了解各种药物的作用特点、药物吸入装置使用方法(特别是吸人技术)及不良反应的预防和处理对策。6.哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。7.心理因素在儿童哮喘发病中的作用。(二)教育内容27(三)教育方式1.门诊教育2.集中教育3.媒体宣传4.网络教育5.定点教育6.医生教育(三)教育方式28【未来研究的方向】一、儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学研究。二、遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响。三、室内环境干预对儿童哮喘的防治作用。四、儿童哮喘防治方案的创新和优化研究。五、儿童哮喘自然病程、疗程及停药指征的探讨。六、吸人激素对中国儿童生长发育影响的多中心大样本研究。七、在互联网+时代,探讨中国儿童哮喘的管理行动计划。八、哮喘个体化诊疗。【未来研究的方向】29儿童支气管哮喘诊断与防治儿童支气管哮喘诊断与防治30【定义】

?是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。

?以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。

?呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点,并常伴有可变的呼气气流受限。

【定义】

?是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质31【儿童哮喘的临床特点】1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状,可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征:(1)诱因多样性:常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因;(2)反复发作性:当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重;(3)时间节律性:常在夜间及凌晨发作或加重;(4)季节性:常在秋冬季节或换季时发作或加重;(5)可逆性:平喘药通常能够缓解症状,可有明显的缓解期。认识这些特征,有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。【儿童哮喘的临床特点】1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非32儿童支气管哮喘诊断与防治课件33儿童支气管哮喘诊断与防治课件34【哮喘诊断标准

1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效,或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5.临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下1项:(1)证实存在可逆性气流受限:①支气管舒张试验阳性:吸人速效β受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%;②抗炎治疗后肺通气功能改善:给予吸人糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4~8周,FEV1增加≥12%;(2)支气管激发试验阳性;(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。符合第1~4条或第4、5条者,可诊断为哮喘。【哮喘诊断标准】35哮喘诊断注意点喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断:(1)多于每月1次的频繁发作性喘息;(2)活动诱发的咳嗽或喘息;(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽;(4)喘息症状持续至3岁以后;(5)抗哮喘治疗有效,但停药后又复发。学龄前喘息儿童怀疑哮喘诊断,可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗,抗哮喘治疗4-8周,评估治疗反应,无效,建议停药,作进一步诊断评估,有明显疗效,定期(3-6个月)重新评估,判断是否需要继续抗哮喘治疗哮喘诊断注意点喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断36【咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断】1.咳嗽持续>4周,常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重,以干咳为主,不伴有喘息;2.临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;3.抗哮喘药物诊断性治疗有效;4.排除其他原因引起的慢性咳嗽;5.支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%;6个人或一、二级亲属过敏性疾病史,或变应原检测阳性。第1~4项为诊断基本条件【咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断】37哮喘诊断和病情监测评估的相关检查检查临床意义肺通气功能阻塞性通气功能障碍:FEV1和FEV1/FVC等降低,支气管舒张试验:评估气流受限可逆性,支气管激发试验:评估其气道反应性,峰流量:每日2次测定,连续监测2周过敏状态变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,以协助哮喘诊断和制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。气道炎症指标诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数:增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。FENO检测:与过敏状态相关,是非特异性哮喘诊断指标。胸部影像学不予常规检查;适用于反复喘息或咳嗽儿童,怀疑哮喘以外其他疾病。支气管镜适用于:反复喘息或咳嗽儿童,经规范哮喘治疗无效,怀疑其他疾。蛳喜⑵渌膊∠俅财拦拦ぞ逜CT,CACT,ACQ,TRACK主要基于临床症状进行哮喘控制症状的评估。哮喘诊断和病情监测评估的相关检查检查临床意义肺通气功能阻塞性38【哮喘的分期】

病程急性发作期慢性持续期临床缓解期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,或原有症状急剧加重近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上【哮喘的分期】

急性发作期慢性持续期临床缓解期突然发生喘39【哮喘的分级】

控制水平分级年龄评估项目(近4周)良好控制部分控制未控制≥6岁日间症状>2次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用>2次/周因哮喘而出现活动受限<6岁持续至少数分钟的日间症状>1次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用>1次/周因哮喘而出现活动受限(较其他儿童跑步/玩耍减少,步行/玩耍时容易疲劳)对未来危险因素评估:肺通气功能监测【哮喘的分级】控制水平分级年龄40【哮喘的分级】

病情严重程度分级轻度持续哮喘第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。中度持续哮喘第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。重度持续哮喘需要第4级戒第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘

?应依据达到哮喘控制所需治疗级别进行回顾性评估分级?通常在控制药物规范治疗数月后进行评估【哮喘的分级】病情严重程度分级轻度持续41【哮喘的分级】

哮喘急性发作严重度分级≥6岁儿童:只要存在某项严重程度的指标,即可归入该严重度等级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时呼吸不整体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识:ㄖ粑』疃叭颊鞒N蘅捎型ǔS行馗狗闯T硕羯⒃,呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数(%)SABA治疗后:>80SABA治疗前:>50-80SABA治疗后:>60-80SABA治疗前:≤50SABA治疗后:≤60无法完成检查血氧饱和度(吸空气)0.90-0.940.90-0.940.90<0.9【哮喘的分级】哮喘急性发作严重度分级≥42<6岁儿童:只要存在某项严重程度的指标,即可归入该严重度等级*血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值;**需要考虑儿童的正常语言发育过程症状轻度重度精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度(治疗前)*≥0.92<0.92讲话方式**能成句说单字脉率(次/分)<100>200(0-3岁)>180(4-5岁)紫绀无可能存在哮鸣音存在减弱,甚至消失<6岁儿童:只要存在某项严重程度的指标,即可归入该严重度等43【难治性哮喘】是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3~6个月仍不能达到良好控制的哮喘。难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序:?判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度;?判断药物治疗是否充分,用药的依从性和吸入技术的掌握情况;?判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素,如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等;?与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断;?反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应。相对于成人,儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重,要根据上述情况仔细评估。【难治性哮喘】是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β44【治疗】治疗目标(1)达到并维持症状的控制;(2)维持正常活动水平,包括运动能力;(3)维持肺功能水平尽量接近正常;(4)预防哮喘急性发作;(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;(6)预防哮喘导致的死亡。

【治疗】治疗目标45防治原则哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。强调基于症状控制的哮喘管理模式,避免治疗不足和过度。注重药物治疗和非药物治疗相结合。慢性持续期和临床缓解期;防止症状加重和预防复发,如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑,做好自我管理急性发作期:快速缓解症状,如平喘、抗炎治疗防治原则46强调基于症状控制的哮喘管理模式,避免治疗不足和治疗过度治疗过程中遵循“评估一调整治疗一监测”的管理循环,直至停药观察。注重药物治疗和非药物治疗相结合,不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。

强调基于症状控制的哮喘管理模式,避免治疗不足和治疗过度47长期治疗方案对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿,参照哮喘控制水平选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中,每1~3个月审核1次治疗方案,根据病情控制情况适当调整治疗方案。长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分。药物干预包括以β受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物。缓解药物依据症状按需使用,抗炎药物作为控制治疗需持续使用,并适时调整剂量。一般不推荐茶碱用于儿童哮喘的长期控制治疗。长期治疗方案对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿,参照哮喘控制水486岁以下的儿童长期治疗方案

第一级第二级第三级第四级优选控制治疗方案

每日低剂量ICS中等剂量ICS中高剂量ICS+LTRA其他治疗方案LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA中高剂量ICS/LBAB中高剂量ICS+LTRAorOCSor缓释茶碱缓解药物按需使用SABA6岁以下的儿童长期治疗方案第一级第二级第三级第四级优选控制496岁及以上的儿童长期治疗方案

第一级第二级第三级第四级第五级首选控制

治疗方案低剂量ICS低剂量ICS/LABA**中/高剂量ICS/LABA**中高剂量ICS/LABA+LTRA和(或)缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素次选控制

治疗方案

白三烯受体拮抗剂(LTRA)间歇高剂量ICS中/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA(或+茶碱*)中高剂量ICS+LTRA(或+缓释茶碱*)中高剂量ICS/LABA+LTRA(或+缓释茶碱*)中高剂量ICS/LABA+LTRA和(或)缓释茶碱+抗IgE治疗缓解药物按需使用SABA*对于6-11岁儿童,不推荐应用茶碱,在Step3首选中等剂量ICS**对于处方了布地奈德/福莫特罗或者应用倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗的患者#噻托溴铵(软雾吸入器)被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗;不可以用于<18岁儿童6岁及以上的儿童长期治疗方案第一级第二级第三级第四级第五50临床缓解期的处理

1.鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。2.注意有无哮喘发作先兆,如咳嗽、气促、胸闷等,一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。3.坚持规范治疗:病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗,定期评估哮喘控制水平,适时调整治疗方案,直至停药观察。4.控制治疗的剂量调整和疗程:单用中高剂量ICS者,尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%~50%。单用低剂量ICS能达到控制时,可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者,先减少ICS约50%,直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制,并且6个月~1年内无症状反复,可考虑停药。5.根据患儿具体情况,包括了解诱因和以往发作规律,采取切实可行的预防措施,包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。6.并存疾病治疗:变应性鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流、肥胖等临床缓解期的处理51变应原特异性免疫治疗AIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触,提高患儿对此类变应原的耐受性,从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。AIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。疗程3-5年,主张同时进行基础控制药物治疗,并做好变应原环境控制。前提:确定致敏变应原方法:舌下含服戒皮下注射

目标:改善哮喘症状,减少缓解药物应用需求,降低ICS的每日需用剂量,减少急性哮喘収作变应原特异性免疫治疗AIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对52中药治疗现代大量实验研究已证明,某些中草药具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用,临床实践中也已积累了应用中草药治疗儿童哮喘的丰富经验。目前仍缺乏各种中药制剂治疗儿童哮喘的多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照研究。祖国医学强调辨证施治,临床实际应用时必须根据患儿具体情况选择合适的中药治疗。中药治疗现代大量实验研究已证明,某些中草药具有抗炎、抗过敏53【急性发作期治疗】需在第一时间内予以及时恰当的治疗,以迅速缓解气道阻塞症状。氧疗:维持血氧饱和度>0.94吸入速效β受体激动剂:是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物糖皮质激素:全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物。抗胆碱能药物:儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分。硫酸镁:有助于危重哮喘症状的缓解,安全性良好。茶碱:如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时,可酌情考虑使用。辅助机械通气治疗:经合理联合治疗,但症状持续加重,出现呼吸衰竭征象时,应及时给予。【急性发作期治疗】需在第一时间内予以及时恰当的治疗,以迅速缓54哮喘防治教育

(一)哮喘早期预防1.母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境。2.提倡自然分娩。3.鼓励母乳喂养。4.出生1年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素。哮喘防治教育55(二)教育内容1.哮喘的本质、发病机制。2.避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。3.哮喘加重的先兆、发作规律及相应家庭自我处理方法,制定哮喘行动计划。4.自我监测,掌握PEF的测定方法,记哮喘日记。5.了解各种药物的作用特点、药物吸入装置使用方法(特别是吸人技术)及不良反应的预防和处理对策。6.哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。7.心理因素在儿童哮喘发病中的作用。(二)教育内容56(三)教育方式1.门诊教育2.集中教育3.媒体宣传4.网络教育5.定点教育6.医生教育(三)教育方式57【未来研究的方向】一、儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学研究。二、遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响。三、室内环境干预对儿童哮喘的防治作用。四、儿童哮喘防治方案的创新和优化研究。五、儿童哮喘自然病程、疗程及停药指征的探讨。六、吸人激素对中国儿童生长发育影响的多中心大样本研究。七、在互联网+时代,探讨中国儿童哮喘的管理行动计划。八、哮喘个体化诊疗。【未来研究的方向】58

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