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泌尿系统损伤主要是指在力的作用下造成泌尿系统脏器本身解剖结构被破统损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。第一节 肾损伤肾损伤(renalinjuries)常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在逐年上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加等。肾损伤多见于成年男性。【病因】按损伤病因的不同，可分为开放性损伤、闭合性损伤和医源性损伤。开放性损伤胸、腹部等其他组织器官损伤。闭合性损伤因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致。医源性损伤石等医疗操作有可能造成不同程度的肾损伤。此外，肾本身病变时，如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易受损伤，有时极轻微的创伤也可造成严重的“自发性”肾破裂。【病理】48-1)：肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜及肾盏肾盂黏膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。肾部分裂伤集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，则可有明显血尿。肾全层裂伤肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可引起大裂，形成血栓，造成肾功能丧失。化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性肾损伤偶可发生动-静脉瘘或假图48-1肾损伤的类型(2)(3)肾实质全层裂伤：(3，a)肾周血肿、血尿和尿外渗；(3，b)肾横断、肾碎裂(4)肾蒂血管损伤：(4，a)肾蒂血管断裂；(4，b)肾动脉内膜断裂及血栓形成【临床表现】休克常发生休克，可危及生命。血尿无血尿。血尿时间延长常与继发感染有关。疼痛腰腹部肿块显触痛和肌强直。开放性肾损伤时应注意伤口位置及深度。发热脓性腹膜炎，伴全身中毒症状。【诊断】病史与体检任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论损伤的严重程度并不一致。化验规检查，以免贻误诊断。特殊检查其他器官损伤及对侧肾等情况。须注意肾蒂血管情况，如肾动静脉的血流等。CT：可清晰显示肾实质裂伤程度、尿外渗和血肿范围，以及肾组织有无CT(CTU)CT(CTA)脉和肾实质损伤情况，也可了解有无肾动-静脉瘘或创伤性肾动脉瘤，若伤侧肾动脉完全梗阻，表示为外伤性血栓形成。CTCTIVU，损伤的范围和程度，但临床上一般不作为首选。【治疗】紧急治疗非手术治疗2~44~62~3密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围容。输血。早期合理应用抗生素预防感染。3.手术治疗开放性肾损伤：几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查，特别是枪并探查腹部脏器有无损伤。闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂血管损腹腔脏器损伤。手术方法：经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤脏器，再切开后腹膜，显露并阻断肾蒂血管，而后切开肾周筋膜和脂肪囊，探查伤侧肾，快速清除血肿，依具体情况选择做肾修补、肾部分切除术、或肾切除。必须注意，在未控制肾动脉之前切开肾周筋膜，往往难以控制出血。只有在严重肾全层裂伤或肾蒂血管损伤，无法修复，而对侧肾功能良好时，才可施行患肾切除。医源性肾损伤：根据损伤程度应及时在原有手术基础上改变手术方式，手术方法。4.并发症处理术。第二节输尿管损伤输尿管位于腹膜后间隙，周围组织对其有良好的保护，因此外界暴力所致的输尿管损伤（ureteralinjuries）很少见，多为医源性损伤。输尿管损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，往往延误诊治。【病因】医源性损伤输尿管腔内器械损伤：经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、活检、输尿管镜检查、。ㄋ椋┧鹕。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时损伤更易发生，务必慎重处理。输尿管腔外手术损伤：常发生在盆腔、腹膜后的开放及腹腔镜手术时，水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维：圩橹纬，造成输尿管梗阻。外伤性损伤【病理】1~2【临床表现】根据损伤的性质和类型，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，常可掩盖输尿管损伤的症状。血尿常见于器械损伤输尿管黏膜，一般血尿会自行缓解和消失。输尿管尿外渗引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、肿块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒症，如寒战、高热。尿瘘愈。梗阻症状【诊断和鉴别诊断】输尿管损伤的早期诊断十分重要，在处理外伤或施行CT:CTU鉴别诊断：输尿管阴道瘘与膀胱阴道瘘鉴别，经导尿管注入亚甲蓝溶液至膀【治疗】早期治疗液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。输尿管逆行插管所致的黏膜损伤出血，常不作特殊处理。但是，如输尿J10J2J3~4输尿管断离、部分缺损：若输尿管断离部位较高，两断端对合后无张力1/3自体肾移植术甚至回肠代输尿管术。晚期并发症治疗J步手术，即进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除端端吻合术。3水肿、尿外渗及感染所致炎性反应消退后应进行输尿管修复，或与膀胱吻合。病侧肾造瘘术，3肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行患侧肾切除术。第三节膀胱损伤injuries）盈时其壁紧张而。叱龀芄橇仙煺怪料赂共，易遭受损伤。【病因】开放性损伤肠、阴道损伤，形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。闭合性损伤医源性损伤自发性破裂有病变的膀胱（如膀胱结核、长期接受放射治疗的膀胱）度膨胀，发生破裂，称为自发性破裂。【病理】挫伤尿。膀胱破裂hladderrupture)（48-2。48-2（破裂）①腹膜外型②腹膜内型腹膜外型：单纯膀胱壁破裂，而腹膜完整，尿液极易外渗入膀胱周围组多由膀胱前壁破裂引起，常伴有骨盆骨折。可引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。【临床表现】休克骨盆骨折所致剧痛、大出血常发生休克。腹痛排尿困难和血尿人有尿意，但不能排出尿液或仅能排出少量血尿。尿瘘阴道漏尿。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，可形成尿瘘。局部症状闭合性损伤时，常有体表皮肤肿胀、血肿和瘀斑。【诊断】病史和体检病人下腹部或骨盆受外来暴力后，出现腹痛、血尿及排尿困破裂。导尿试验导尿管插入膀胱后，如引流出300ml200~300ml，片刻后再吸出。液体外3.X线检查如有骨盆骨折，腹部平片可以显示骨折状况。膀胱造影自导尿15300ml，摄前后位片，抽出造影剂后再摄片，如膀剂。腹膜内膀胱破裂时，则显示造影剂衬托的肠袢。【治疗】处理原则：①闭合膀胱壁缺损；②保持通畅的尿液引流，或完全的尿流改道；③充分引流膀胱周围及其他部位的尿外渗。应根据损伤的类型和程度进行相应处理。紧急处理生素预防感染。非手术治疗10手术治疗膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早施行手术。如Foley(suprapubiccystostomy)，持续引流2并发症处理早期正确的手术治疗以及抗生素的应用可减少并发症的发生第四节尿道损伤尿道损伤（urethralinjuries）是泌尿系统最常见的损伤，分为开放性、多见。男性尿道损伤是泌尿外科常见的急症，早期处理不当，会产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。前、后尿道损伤各有其特点，分别予以叙述。一、前尿道损伤【病理】根据尿道损伤程度可分为挫伤、裂伤和断裂。尿道挫伤时仅有局部水肿和出血，愈合后一般不发生尿道狭窄。尿道裂伤时尚有部分尿道壁完整，但愈合后往往有：坌阅虻老琳。尿道断裂时伤处完全离断，断端退缩、分离；血肿较大时可发生尿潴留，用力排尿则发生尿外渗。尿道球部裂伤或断裂时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会48-3）。尿道阴茎部损伤时，如阴茎筋膜完整，血液及尿液渗入局道球部损伤相同。图48-3尿道球部破裂的屎外渗范围【临床表现】尿道出血的症状。疼痛局部血肿尿道骑跨伤可引起会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。排尿困难约肌痉挛也可引起排尿困难。尿外渗【诊断】病史和体检诊断。诊断性导尿逆行尿道造影尿道有严重裂伤或断裂。【治疗】紧急处理并进行抗休克治疗，宜尽早施行手术。尿道挫伤1尿道裂伤22~3尿道断裂并发症处理置多孔引流管引流。必要时作耻骨上膀胱造瘘，3尿道狭窄：晚期发生尿道狭窄，可根据狭窄程度及部位不同选择不同的行尿道端端吻合术常可取得满意的疗效。尿瘘：如果尿外渗未及时得到引流，感染后可形成尿道周围脓肿，脓肿会阴部或阴囊部，应在解除狭窄的同时切除或清理瘘管。二、后尿道损伤膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管丛损伤可引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大的血肿。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处可外渗到耻骨后间隙和膀胱周围（图48-4）。图48-4后尿道损伤的尿外渗范围【临床表现】休克伤性、失血性休克。疼痛肠鸣音减弱。排尿困难排尿困难和尿潴留。尿道出血尿道外口常无流血或仅有少量血液流出。尿外渗及血肿是，当尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部也会出现血肿及尿外渗。【诊断】1.病史和体检骨盆挤压伤若出现尿潴留，应考虑有后尿道损伤。直肠指检可触及直肠前方有柔软的血肿并有压痛，前列腺尖端可浮动。若指套染有血液，提示合并直肠损伤。2．X线检查骨盆骨折时骨盆前后位X线平片可以显示骨盆骨折的表现。【治疗】紧急处理伴大出血可致休克，须抗休克治疗。早期处理插导尿管：对损伤轻，后尿道破口较小或仅有部分破裂的病人可试插导23血肿感染。膀胱造瘘：尿潴留者可行局麻下耻骨上高位膀胱穿刺造瘘。经膀胱尿道3尿道会师复位术：为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成瘢手术，只作高位膀胱造瘘。手术方法：下腹部纵行切口，清除耻骨后血肿，切开膀胱，用示指从膀胱颈伸入后尿道[图48-5(1)]，将从尿道外口插入的尿道探子引入膀胱，在尿道探子尖部套上一根普通导尿管，跟随探子引出尿道外口[图48-5(2)]，然后用线将它与一根三腔水囊导尿管的尖端连在一起，将其拉入膀胱。再选一根膀胱造瘘管，48-5(3)]21~2图48-5尿道会师复位术并发症处理后尿道损伤常并发尿道狭窄。为预防尿道狭窄，去除导尿113~6（金讯波）