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第四章身体评估

皮肤、浅表淋巴结评估

李博飞学时数：1学时第二节1.叙述浅表淋巴结触诊的注意事项及淋巴结肿大的临床意义2.简述临床常见皮肤异常的种类及临床意义3.学会淋巴结的评估方法学习目标皮肤评估

浅表淋巴结评估

主要内容

案例评析皮肤评估评估皮肤病变的方法主要为视诊，有时还须配合触诊才能获得正确的结论。检查皮肤应在自然光线下进行，除检查外露皮肤，还应检查躯干皮肤和口腔黏膜。具体的评估内容主要包括皮肤的颜色、湿度、弹性、皮疹、黏膜出血、水肿及压疮等。皮肤评估（一）颜色皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄及种族有着密切的关系。常见的皮肤颜色改变有：1．苍白2.紫绀3.发红4.黄染5.色素沉着6.色素脱失皮肤评估（二）湿度与温度皮肤的湿度与出汗量有关。病理情况下出汗过多见于高热下降时、甲状腺功能亢进症、结核病、佝偻病等。（三）弹性皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙液体量多少有关。皮肤评估（四）皮疹皮疹常见于传染病、皮肤病、过敏性疾病及使用了某些药物等，是临床诊断疾病的重要依据。常见的皮疹有下列几种：1．斑疹2．丘疹3．荨麻疹4．玫瑰疹斑疹丘疹荨麻疹玫瑰疹皮肤评估（五）皮下出血根据出血直径大小及伴随情况可以分为以下几种：直径小于2mm者，称瘀点（出血点）；直径3~5mm者，称紫癜；直径5mm以上者，称瘀斑；片状出血伴有皮肤显著隆起者，为血肿。

紫癜知识卡片小的出血点应注意与红色的皮疹或小红痣鉴别，皮疹受压时可褪色，出血点和小红痣压之均不褪色，但小红痣触诊时稍高于皮面，并且表面光亮。

皮肤评估（六）蜘蛛痣与肝掌1．蜘蛛痣：常见于急、慢性肝炎或肝硬化。主要见于面、颈、手背、手臂及前胸、肩部等上腔静脉分布的区域内。一般认为其发生与体内雌激素增高有关2．肝掌：慢性肝病病人常见手掌的大、小鱼际处发红，压之褪色，称为肝掌。蜘蛛痣肝掌皮肤评估（七）水肿水肿：常用的检查部位有额前、腰骶部胫骨前、足背、踝部等。根据水肿程度又可分为轻、中、重三度。水肿又可分为凹陷性与黏液性水肿

凹陷性水肿皮肤评估（八）压疮又称压力性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常的功能，而引起的组织破损和坏死。易发生在身体受压的部位，如头颅的颞部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟等。压疮危险性Braden评分量表评分项目1分2分3分4分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿少发生活动卧床不起限于椅偶可步行活动自如行动能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养严重不良不良中等良好摩擦和剪切力有有潜在危险无分值越低，发生压疮的危险性越高知识卡片

浅表淋巴结评估

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淋巴结分布于全身，为灰红色、质软的圆形或椭圆形小体。临床上一般只能检查到浅表的淋巴结。人体大约有600～700个淋巴结。浅表淋巴结直径一般多在0.2～0.5cm，质地柔软，面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连。

浅表淋巴的分布

1．耳后、乳突淋巴结2．颌下淋巴结3．颏下淋巴结4．颈前淋巴结5．锁骨上淋巴结6．腋窝淋巴结7．腹股沟淋巴结

评估方法

浅表淋巴结的评估主要是触诊，要按照一定的顺序进行：乳突区枕骨下区颌下颏下颈部锁骨上窝腋窝滑车上腹股沟腘窝等。知识卡片如检查颈部淋巴结时，评估者站在被评估者背后，让其头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，便于触诊。检查锁骨上窝淋巴结时，被评估者取坐位或仰卧位，头稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧。浅表淋巴结评估

临床意义：（1）非特异性淋巴结炎表现为淋巴结肿大，有压痛，表面光滑，无粘连，质软。（2）淋巴结结核常发生在颈部血管周围，多发性，质地硬，大小不等，可互相粘连（3）恶性肿瘤淋巴结转移淋巴结肿大，质硬或有橡皮样感，一般无压痛，与周围组织粘连而不易推动。浅表淋巴结评估（4）全身淋巴结肿大可遍布于全身，淋巴结大小不等，无粘连，质地多和病变性质有关。淋巴结核

案例评析案例3-2：王某，男性，54岁，突发急性心肌梗死，入院抢救，使用尿激酶栓，溶栓治疗过程中，发现其双下肢出现数个小红点，用手压之，红点可褪色，考虑为过敏引起的皮疹，予肌注非那根抗过敏。问题评析：溶栓治疗中可出现发热、皮疹等过敏反应，也可出现皮肤、黏膜及内脏出血等副作用，护士应严密观察，一旦出血严重应立即终止治疗，紧急处理。该病人溶栓治疗过程中双下肢皮肤上出现小红点可能是过敏引起的红色皮疹，也可能是出血点，应注意鉴别，鉴别要点是：皮疹受压时可褪色，出血点压之不褪色。此病例中压之褪色，为过敏所致充血性皮疹。思考与训练1.水肿如何分度？2.简述淋巴结肿大的临床表现及意义？