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浙江大学附属第二医院(以下简称医院)是国家首批三级甲等综合医院,核定床位2000张,年手术量达到5万台次(不含门诊手术)?在快速?高压的医疗环境下,手术作为一种侵入性有创的治疗手段,手术技术是否成熟直接影响手术工作质量,进而关系到患者的健康甚至是生命?医院一直致力于建立科学?完善?切实可行的手术管理体系,特别是近几年,通过不断的探索,在JCI标准指导下,逐渐建立起符合临床需要?精细化的手术管理模式,受到省(三甲复评)?国家(卫生计生委三级综合医院评价)?国际(JCI)的高度好评?1手术资质管理标准要求手术管理作为医院医疗管理的核心工作,是国家卫生计生委一直重点关注的管理,2009年已颁布《医疗技术临床应用管理办法》,对医疗机构技术进行分类管理,并印发《医疗机构手术分级管理办法(试行)》,要求全国医疗机构建立手术分级管理制度,对外科医生实行手术资质管理,并建立有效的手术资质管理体系?国家卫生计生委的政策对各医疗机构手术资质管理体系的建立具有打基础?建框架的作用?JCI对手术资质管理标准更高?更细,它要求医院有一个标准化的授权程序确定医师授权服务,授权前必须收集每位医生的医疗质量和医疗安全相关资料,并由相关领导部门或专业资格审查委员会进行审核,审核内容包括(但不限于)手术操作?死亡率?并发症等;授权后,JCI要求有持续绩效评估,在授权期间出现任何值得怀疑的迹象或不良绩效时,均应再次审核医师权限?特别提到的是,JCI对手术资质的要求是定期评测?定期授权,而不是终身授权?2建立手术资质管理框架在研读JCI标准后,医院发现JCI对于手术资质的首要要求是明确授权机构和流程,并且需要按照既定标准完成授权?为此,2010年医院结合国家相关规定,按照JCI的标准建立起手术资质管理框架?2.1明确资质评定及授权机构明确手术资质评定及授权机构是手术管理的基础?为提高手术资质管理评定与授权的可操作性及权威性,医院建立院科两级评定及授权标准:资质初审由所在科室资质评定小组负责;资质复审由医疗质量与医疗安全管理委员会(由医院各专科专家?行政主任构成,具有丰富的专业知识及管理经验)负责;资质授权由医疗执行委员会(医院领导层?各临床科室主任组成,系医院级别最高委员会)讨论决定?2.2建立手术资质审批流程手术资质审批流程是手术资质管理的核心,直接关系到资质管理的可操作性及持续性?2010年医院根据手术分级管理要求,结合实际工作,制定手术资质审批标准化作业流程:医师填写《浙江大学医学院附属第二医院手术(介入)资质申请表,递交科室资质评定小组初审,同时附上主刀医师指导下完成手术例数证明(手术记录单)?完成手术患者安全情况说明(并发症?治愈好转率?医疗事故发生率?非计划再次手术发生率等)?资质申请推荐信等资料,科室资质评定小组审议后填写小组意见?初审通过者资料递交医务部,由医务部组织召开医疗质量与医疗安全管理委员会予以复审,评定意见递交医疗执行委员会,医疗执行委员会讨论决定是否授权?考虑到医院晋升职称(每年2月)?新员工入职(每年8月)等问题,手术资质审批原则上每年2次(4月?9月),特殊情况报请医疗执行委员会后另行安排?2.3建立手术分级目录参照《医疗技术临床应用管理办法》将手术按照难易程度分为4类:手术过程复杂?手术技术难度大的各种手术为Ⅳ类;手术过程较复杂?手术技术有一定难度的各种重大手术为Ⅲ类;手术过程不复杂?手术技术难度不大的各种中等手术为Ⅱ类;手术过程简单?手术技术难度低的普通常见小手术为Ⅰ类?最终形成全院手术目1636项,其中Ⅰ类273项?Ⅱ类376项?Ⅲ类575项?Ⅳ类412项?2.4明确手术分级与范畴,建立手术资质目录手术资质分为甲乙丙丁四级?甲等资质需主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年者;乙等资质需副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年者;丙等资质需主治医师或高年资住院医师;丁等资质需取得执业医师资格的住院医师?甲等资质具有Ⅰ?Ⅱ?Ⅲ?Ⅳ类手术(介入)资格,并可完成新开展的手术或引进的新手术;乙等资质具有Ⅰ?Ⅱ?Ⅲ类手术(介入)资格,可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术,特别优秀者经科室?医务科批准可开展新手术或引进新手术;丙等资质具有Ⅰ?Ⅱ类手术(介入)资格,可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术;丁等资质具有Ⅰ类手术(介入)资格,可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术?3完善手术资质评定条件及范畴医院在2012年完成手术资质管理框架后,经过一年的手术资质管理实际操作与组织磨合,组织结构框架合理?评定及授权流程基本顺畅,但仍存在需要完善的内容?3.1完善手术(介入)医师资质申请能力评定条件2010kok电子竞技手术资质申请流程中未对申请者应完成手术项目数及数量予以明确说明,造成申请者提供的手术完成工作量佐证资料盲区?为此,2011年医院提出“准入手术”的概念,由各临床科室按照每类手术的难易程度明确准入手术病种,其中Ⅲ?Ⅳ类手术各2个,Ⅰ?Ⅱ类手术各3个?医师在申请相应资质时,必须提供所完成的相应级别必备手术5例以上的手术佐证资料?3.2手术资质申请人员范畴再细化在实际授权中,医院发现有部分医师未达到任高级职称工作满6年的要求,但其具有丰富的临床经验以及很高的临床实践能力,特别是一些有过外出进修?交流学习经历的优秀年轻医师,被制度中的“6年”所束缚,无法一展所长?为此,经过医院多方调研与讨论,决定细化手术人员范畴,打破“6年”束缚,增加“优秀的高年资医师3年可申请资质”的说明?例如,副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年,并有相应临床工作能力的医师可申请乙等资质;优秀的高年资主治医师(晋升主治医≥3年),经科?院两级批准,可破格开展部分乙级资质手术?4手术资质管理改革4.1打破“职称决定资质”的授权模式2012年医院回顾现有手术授权体系,发现国内常用的职称授权存在能力盲区?为此,医院对授权标准进行改革,同时开展年度资质评价和再授权工作?虽然经过两年的运行,“职称决定手术级别”的授权模式逐渐深入人心,但其潜在的隐患也逐渐暴露出来?医师按照职称获得相应手术级别,但不代表准入手术以外的术式开展熟练?存在外科医师的职称情况未能完全反映其手术操作水准的情况,一些医师虽然职称级别不高,但经过出国学习?交流等方式拥有一定的专业特长,在某些手术操作上,技术水平甚至要超过高级别职称的医师;反之,个别外科医师的职称级别较高,外科理论水平也较好,但是手术操作水平未必完全与之相对应?为此,医院作出调整手术资质授权方案的决定,在原有手术级别?操作流程?组织框架的基础上,废除职称对应资质的模式,实施逐项专项授权,严格按照“成熟一个授权一个”的标准进行授权?常规要求Ⅰ?Ⅱ类手术申请至少要在主刀医师指导下完成5例,Ⅲ类以上则需完成10例(根据手术难易程度科室予以调整数量)?4.2开展手术资质年度评价和年度再授权2013年医院在分别准备接受JCI和国家卫生计生委医院等级评价专家组评审的过程中,意识到手术资质年度评价及再授权的重要性,两项评审标准均有专项要求?在医院充分评估现有信息系统可获得数据的基础上,结合手术目录组织各科室制定《手术资质年度评价及资质确认表》,明确年度手术例数?并发症?非计划再次手术?死亡率等质与量的评价要求,由医师个人填写完成情况,科室综合审议手术开展例数及术后效果后,将评价和再授权意见递交医院医疗执行委员会,由委员会决议是否再授权?如出现术后并发症高?手术未经常性开展等情况,则不再授予该项手术权限?4.3深化手术资质管理经过三年的探索与实践,手术资质管理基本完善,但仍有许多内容存在深化的空间?2013年医院手术资质管理工作的主要重点和正在实施的工作:手术分级目录的细化?结合疾病诊断相关分组(DRGs)开展需求制定手术字典?4.3.1细化手术分级目录手术分级目录是医院手术管理的依据,但医学发展迅速,大量新技术?新项目引进医院,现有的手术目录已经不能够体现医院的疾病谱变化,并且随着原国家卫生部2011年手术分级目录(征求意见稿)的发布,原有手术分级也已不符合现有医疗水平?为此,医院在原目录的基础上,结合国家卫生计生委标准?国际疾病分类(第9次修订)临床修订kok电子竞技C(ICD-9-CM)术式修订手术分级目录,提高可使用性?现已完成原有术式与ICD-9-CM的匹配合并,进一步形成新kok电子竞技分级目录?4.3.2制定手术字典随着DRGs作的推进,病案首页中手术及诊断的填写准确性?完整性,成为各医疗机构攻坚病案首页的首要工作?医院作为浙江省病历质量控制中心,从方便临床?提高手术编码依从性的角度出发,以手术分级目录为基础,为每项手术匹配手术编码,制定手术字典,指导临床填写,提高病案首页手术填写正确性?5讨论医院从2010年至今,经过多年的探索与实践,手术资质管理工作更加规范,流程更加清晰,设置更加合理?特别是在JCI标准的指导下,通过实行手术分级目录的细化?手术医师资质的分级?手术年度评价和再授权的开展?废除职称决定手术资质等措施,明确了各级医师可开展的手术项目及手术范围,避免了医师盲目超过自己实际能力开展手术,给病人带来潜在的风险?这对于适应医院快速发展的需要?确保患者手术安全起到了积极作用?但是现有手术资质管理仍存在不足,如手术授权后监管指标的定期/实时分析与监管?调入人员资质评定等问题?不可否认医院总结出的手术资质管理经验也有一定的局限性,仍需在实践中不断加以完善?管理工作是一个持续改进的过程,医院会在不断的学习交流与实践探索过程中去很好地解决这些问题,全面实施精细化的手术资质管理模式?卫生部十六项医疗核心制度目

录首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度术前讨论制度疑难危重病例讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度手术分级及分类管理与审批制度查对制度病历书写与管理制度值班与交接班制度临床用血管理制度会诊制度医疗技术准入制度医患沟通制度转院转科制度首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度:（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。（七）急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应立即kok电子竞技医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。三级医师查房制度（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于1~2次，主治医师查房每周2－3次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。（二）对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查kok电子竞技及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要kok电子竞技简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。（五）查房内容：1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题。3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验kok电子竞技单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见，检查当天医嘱执行的情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员的饮食情况；主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。分级护理制度（一）目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。（二）适用范围1、特级护理（1）脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。（2）各种复杂的或新开展的大手术。（3）各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2、一级护理

病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。3、二级护理病情基本稳定者。4、三级护理病情稳定者。

（三）主要护理要求1、特别护理要求（1）专人护理或转入ICU。（2）根据病情监测生命体征、出人量。（3）严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。（4）准确执行医嘱，及时完成治疗。（5）做好基础和专科护理，防止护理并发症。2、一级护理要求（1）严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。（2）观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。（3）准确执行医嘱，及时完成治疗。（4）做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。（5）做好健康教育，协助或指导功能锻炼。3、二级护理要求（1）观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。（2）准确执行医嘱，及时完成治疗。（3）做好健康教育，协助或指导功能锻炼，预防护理并发症。4、三级护理要求（l）准确执行医嘱，及时完成治疗。（2）了解病人病情，做好健康教育。（四）日常生活能力（ADL）的评定和护理要求护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。1、级别（1）一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理不需要借助帮助。

（2）二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。（3）三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。（4）四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。2、护理质量标准（1）床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。（2）卧位舒适，符合病情和治疗要求。（3）口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。（4）皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。（5）满足进食的需求。（6）满足饮水、排泄的需求。（7）根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。术前讨论制度（一）对重大、疑难（四、特类手术）及新开展的手术、科研项目手术，较大的毁损性手术，年龄75岁以上的病人手术，必须进行术前讨论。（二）术前讨论要作详细记录，必须明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。（三）术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。疑难危重病例讨论制度（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。（三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，kok电子竞技有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。（五）危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成院级讨论。死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。（二）死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。危重病人抢救制度（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及法律纠纷的，要kok电子竞技有关部门。（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化kok电子竞技主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。抢救房间要进行终末消毒。（六）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。（八）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现。胱龊们谰鹊暮笄诠ぷ。（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应。手术分级分类管理审批制度（一）一、二类手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时，由指定高年资住院医师审批）决定安排手术人员。

（二）三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手术人员。（三）使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。（四）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。医疗查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。（一）手术病人查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。（二）有关科室查对制度1、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发kok电子竞技，查对科别、病房。1、血库查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。3、病理科查对制度（1）收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（3）发kok电子竞技时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。4、放射线科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。（2）发kok电子竞技时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。5、理疗科及\t"/content/15/1019/23/_blank"针灸室查对制度（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。（4）针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。6、特检科室查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发kok电子竞技时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。7、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查、一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交待用法及注意事项。病历书写制度（一）新入院的病员必须在24小时内完成一份完整的病历，一般由住院医师书写签字。如病历由实习进修医师书写，应经本院注册执业医师审查签字。（二）病程记录包括病情变化，检查所见鉴别诊断，上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡试行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修正意见并签名。（三）科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录，请他科会诊由会诊医师填写记录并签名。（四）手术病员术前准备、术前讨论，均应详细地填入病程记录内，另附手术记录单。各种告知书、诊疗通知书、术后首次病情记录、特殊检查告知书等，应由患者或患者家属签名。（五）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（六）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写转为详细的转诊、转科或转院记录。转院记录最后由科主任审查签字。（七）各科检查kok电子竞技单应按顺序粘贴，各种病情的介绍单或诊断证明书应附于病历上。（八）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结包括病历摘要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和注意事项，（有条件时应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签名。做病理解剖的应有详细解剖记录及病理诊断死亡病例讨论也应做详细记录。（九）病历一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得伪造、涂改、倒填、剪贴，书写医师应签全名。值班、交接班制度（一）医师值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。3、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师kok电子竞技，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。（二）有关科室值班交接班制度1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅

离职守。2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。临床用血管理制度为了加强临床用血管理，杜绝血液的浪费和滥用，严格掌握输血适应症，科学合理地用血，根据浙江省浙卫发［2002]187号文件精神，特制订本制度：1、Hb＞100g/L，HCt＞30％且无其他明显输血指征，不得输血。2、各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。3、一次性备血2000ML以上必须开输血会诊单。4、急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗

HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验室检查结果，或通知血库。5、按卫生部规定，禁止直系亲属在医院内进行献血。6、经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。以上规定请各临床科室予以执行，若违反本规定，将扣科室月量化考核分5-10分。会诊制度（一）凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。（三）急诊会诊：被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会诊地点。（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（五）院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人参加。（六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊。（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，会诊意见要认真组织实施。

医疗技术准入制度为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。第一、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。第二、对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。第三、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准后方可实施。第四、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。第五、建立医疗技术风险预警网络直报机制。项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生，应通过网络直报预警系统，积极采取相应措施，将风险降到最低限度。第六、新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。第七、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。医患沟通制度1、落实各种告知、谈话、签字、登记制度。2、医患沟通采取多种形式进行沟通，有床边沟通、分级沟通、书面沟通、实物对照沟通等。3、沟通要求做好详细记录，记录内容有沟通时间、地点、参加人员、沟通内容、沟通结果。4、做到热情接待病人及家属来电、来人投诉，认真、耐心、仔细地听取病人及家属反映的内容，并做好相应的记录，及时告知在调查后确定时间进行沟通和反馈。5、积极向相关科室及当事医生调查投诉内容，在此基础上及时与投诉人进行沟通解释，在沟通解释时可以通知当事医生参加，真正做到通过医患沟通来化解医患矛盾。6、一次沟通解释病人及家属不满意，耐心组织多次进行反复沟通解释。7、如多次沟通解释仍不满意，积极引导通过鉴定，根据鉴定结果进行协商解决。如不满意，及时引导申请行政调解。8、行政调解仍不满意，积极引导通过司法程序来解决。

转院、转科制度1、医院因限于设备技术条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务处批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应在院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要或客观病历资料复印件随病员转去。3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师填写转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科接收病人后及时写好转入记录，及时开出转入医嘱，并通知住院处和营养室。