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淄博市基本医疗保险医保医管理办法第一条为规范医疗保险医疗服务行为，维护参保人员医疗保险权，构建和请医患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国业医师法》和《关于进一步加强基本医疗保险疗服务监管的意见》（人社部发（202354号）、《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发2023）75号）等法律、法规和有关政策规定，结合本市实际，制定本办法第二条本办法适用于本市行政区城内，取得医疗保险经办机构编制的医保服务编码并在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医师（以下称医保医师）第三条市医疗保险经办机构负责全市定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理。各区县医疗保险经办机构具体负责本区县医保医师医保服务行为的者核和日常管理工作．定点医疗机构负责本单位医保医师的具体管理工作第四条医保医师应当具备以下条件（－）取得执业医师或执业助理医师资格并经执业注册（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有处方权（三）通过市医疗保险经办机构培训考试合格，登记备案后取得医保服务编码。第五条医保医师应履行以下职责（一）熟练掌握并自觉执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目医疗服务设施标准等医疗保险政策规定，认真履行医疗保险服务协议的各项规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查（ニ）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、证相符，防止留名就医、住院等现象。认真书写门诊（住院）病历、处方等，确保医疗记录真实、准确、清晰、规范、完整，严格按照国际疾病分类（ICD－10）的疾病名称填写疾病诊断（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量和标准。（四）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得推诿拒收危、重病人，严格执行出、入院标准，不得以各种借口让参保人员提前或延迟出院（五）协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病鉴定等工作；严格执行住院参保病人告知、签字同意制度，严格执行普通门诊、门诊慢性病用药及住院病人出院带药等相关规定第六条医保医师办理程序。1、本人应向所在单位提出申请，填写自愿履行医保医师职责承诺书，并将专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书原件及复印件等材料交单位审核，单位审核并汇总后，填写《温博市基本医疗保险医保医师信息登记表》（见附件）并加盖公章，连同上述材料一并报所属医疗保险经办机构2．区县医疗保险经办机构审核所属定点医疗机构上报村料，軍核通过的，留存上报材料复印件，将各单位报送的信息登记表汇总并加盖公章后报市医疗保险经办机构3、市医疗保险经办机构与卫计部门人オ数据库比对后，对符合条件的人员组织实施培训考试，每年组织1－2次。第七条经市医疗保险经办机构培训考试合格的医师，进行登记备案后，统一编制医保服务编码，实行编码管理。医保服务编码有效期两年，期满后须再次参加培训考试，成绩合格者医保服务编码继续有效。第八条具有医保服务编码的医师，如需变更个人信息、执业地点以及多点执业的，其所在定点医疗机构需向市医疗保险经办机构备案，未备案的，不得提供医保服务第九条各级医疗保险经办机构应指定专人负责医保医师管理工作，及时维护医保医师数据管理库，按规定程序处理医保医师违规行为，及时将相关信息录入医保医师管理数据库，确保市及区县医保医师档案信息实时共享第十条医保医师在提供医疗服务时，应将本人医保服务编码连同处方及医嘱一并录入所在定点医疗机构信息管理系统，由医保结算系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算第十一条医保医师实行年度积分制管理，每年度初始分值为12分，扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零，医保医师多地点执业的，初始分值不变，扣分累加计算．定点医疗机构或医保医师对扣分结果有异议的，应在10个工作目内向所属医疗保险经办机构书面提出申请，经办机构自接到异议申请之日起10个工作日内进行处理有下列违规行为的，扣除相应的分值一）持合下列情之ー的，一次和2分1，处方、病历等品永不真实、不完整?不规范成无法辨认的；2．对未列入医疗保险支付光围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的3．因服务质量、服务态度等原因造成不良社会影响，被参保人员投诉的4．由于工作疏漏，造成医疗保险基金损头金额在2000元以下的5，其他违反医疗保险政策规定较轻的情形（ニ）特合下列情況之ー一的，一次扣4分1，不因病施治，开具虚似处方、大处方成超规定剂量配药的2．医及处方存在变通收费、分解收费、滥收费、滥检查、重复检查现象的3．不配合医疗保险经办机构监督检查的，无正当理由拒绝在医疗保险经办机构监督检查等文书上签署意见的；4．愚意解释医疗保险政策和管理规定，在参保人员中造成不良影响的5．采取其他手段骗取医疗保险基金2000元以下的6，由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金在2000元以上10000元以下的，7，其他违及医疗保险政策规定较重的情形（）科合下列情況之一的，一次和6分1，诱导或协助参保人员分解住院、柱床住院或降低入院杯准住完的；2．因拒收或推诿本医疗机构收治范围内的参保病人，导致病人或其家属投诉的3．将非医疗保险的病种、药品、医疗服务项目纳入医疗保险支付范围的；4．故意曲解医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成不良影响的；5．违反规定，为非医保医师签名开具医保处方、医嘱的；6．采取其他手段，骗取医疗保险基金2000元以上10000元以下的；7、由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在1000元0以上50000元以下的8．其他违反医疗保险政策规定比较重的情形．（四）符合下列情況之一的，一次扣12分1．隐匿、伪造或者撞自销毁医学文书及有关资料的；2．诱导或协助他人冒名或虚假就医、住院，骗取医疗保险基金的3．为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据，套取医疗保险基金的；4．以参保人治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品雨兑换现金或其他物品的；5．以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的；6．采取其他手段，骗取医疗保险基金1000元以上的；7．由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在50000元以上的8．其他严重违反医疗保险政策规定的情形第十二条医疗保险经办机构根据违规积分情况，按照以下规定处理。(一）年度内扣分达到2分的，给予诚勉谈话，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。（ニ）年度内累计扣分达到4分的，冻结医保服务编码3个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不子支付（三）年度内累计扣分达到6分的，冻结医保服务编码6个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不子支付．一年内不得参加专业技术资格评审、评优评先、各级优秀高层次人才选拔（四）年度内累计扣分达到12分的，冻结医保服务编码12个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付两年内不得参加专业技术资格评审、评优评先、各级优秀高层次人才选技。事业单位工作人员考核年度等次评定为不合格第十三条医保医师有以下情形的，医疗保险经办机构应取消其医保服务编码，待情形消失后，按照本办法第六条规定重新办理（－）被卫计行政主管部门吊销医师执业证书的；（二）被注销注册、收回医师执业证书的（三）被卫计行政主管部门责令停止执业活动的；（四）被定点医疗机构停止处方权的（五）其他应当终止医保服务的情形第十四条被冻结医保服务编码的医师，冻结期满，经本人申请，医疗保险经办机构考核合格后恢复其医保服务编码。第二次被冻结医保服务编码12个月的医师，冻结期满1年后，可申请侠复其医保服务编码；第三次被冻结医保服务编码12个月的医师，取消医保服务编码第十五条医保医师违规造成医保基金损失的，由医疗保险保险经办机构负责追回；情节严重的，依法追究责任；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理第十六条定点医疗机构应当加强对医保医师的培训和管理，按医疗保险经办机构要求及时准确地上传、维护医保医师相关数据，确保医保医师管理数据库信息准确、有效。不得将未取得医保服务编码或冻结、取消医保服务编码的医师的处方和医嘱上传医疗保险结算系统。第十七条定点医疗机构被冻结医保服务编码的医师人数达到该医疗机构（科室）医师总数30％6的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50％），医疗保险经办机构要按照医保服务协议约定，停停该科室医保服务或暂停该定点医疗机构医保服务协议，定点医疗机构被终止或解除服务协议的，该医疗机构医师的医保服务编码同时被冻结或取消。第十八条定点医疗机构应当把医保医师执行医疗保险政策提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核工资待遇、职务职称晋升等挂钩其他应当终止医保服务的情形第十四条被冻结医保服务编码的医师，冻结期满，经本人申请，医疗保险经办机构考核合格后恢复其医保服务编码。第二次被冻结医保服务编码12个月的医师，冻结期满1年后，可申请恢复其医保服务绢码；第三次被冻结医保服务编码12个月的医师，取消医保服务编码。第十五条医保医师违规造成医保基金损失的，由医疗保险保险经办机构负责追回；情节严重的，依法追究责任；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理第十六条定点医疗机构应当加强对医保医师的培训和管理，按医疗保险经办机构要求及时准确地上传、维护医保医师相关数据，确保医保医师管理数据库信息准确、有效。不得将未取得医保服务编码或冻结、取消医保服务编码的医师的处方和医嘱上传医疗保险结算系统。第十七条定点医疗机构被冻结医保服务编码的医师人数达到该医疗机构（科室）医师总数30％6的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50％），医疗保险经办机构要按照医保服务协议约定，暂停该科室医保服务或暂停该定点医疗机构医保服务协议，定点医疗机构被终止或解除服务协议的，该医疗机构医师的医保服务编码同时被冻结或取消第十八条定点医疗机构应当把医保医师执行医疗保险政策提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核工资待遇、职务职称晋升等挂钩第十九条定点医疗机构应将本单位医保医师信息和医疗保险医疗服务规范在显著位置公布，公开监督，接受参保人和社会各界监督。每月应将上月本单位医师扣分情况、违规行为及处理意见在显著位置公示，接受社会监督。公示时间不少于5个工作日。第二十条医疗保险经办机构要充分发挥社会监督作用，通过设立意见箱、监督投诉、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。医保医师违规行为造成一定社会影响的，要及时通过人力资源和社会保障部门网站或公共媒体公开第ニ十ー条医疗保险经办机构应当建立健全医保医师诚信档案，对考核、违规处理等相关情况记录在案。被冻结医保服务编码的医师列入诚信服务“黑名单”，接受参保人和社会各界的查询，并作为重点稽查对象。第二十二条提供工伤保险、生育保险医疗服务的医师参照本办法执行第二十三条本办法自2023年6月1日起施行，有效期至2023年5月31日关于印发（山东省城镇职工基本医疗保险诊ガ项目目录）和《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的通知各市劳动和社会保障局：根据劳动和社会保障部等五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发［199922号）精神，我们制定了《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，现印发给你们，并提出以下意见，望认真贯彻执行、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》采用排除法分别列基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目目录。属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，基本医疗保险基金不子支付；属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，先由参保人员自付一定比例，再由基本医疗保险基金按规定支付．具体自付比例由各统筹地区劳动保障行政部门根据基金收支情况合理确定、《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》采用准入法，分别列纳入基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目范国，属于基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设计项目范田内的费用，按基本医疗保险的有关规定支付；属于基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目，先由参保人员自付一定比例，再由基本医疗保险基金按规定支付。具体自付比例由各统筹地区劳动保障行政部门根据基金收支情况合理确定。三、各统筹地区社会保险经办机构要加强对诊疗项目、医疗服务设施项目范围的管理和费用审核工作，严格按规定支付费用。四、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》要在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上，根据我省基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展进行适时调整。各地在执行诊疗项目目录中发现问题，请及时向省厅反映附件：1、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》2、《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范国》附件1山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录（一）服务项目类1、挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。2、出诊费、检査治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特別护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费（二）非疾病治疗项目类1、各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。（1）治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑（2）口吃，打斯；（3）兔唇，鞍鼻（4）对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮（5）脱痣，穿耳，平疣，脑臭（6）护肤，面膜，倒膜（7）冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；（8）洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全ロ义齿、局部义齿），种植牙，色班牙治疗，镶牙（9）验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器（10）助行器，各种治疗鞋；（11）各种家用治疗仪器的费用2、各种减肥、増胖、増高项目的一切费用。3、预防、保健项目（1）各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；（2）各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用4、各种非治疗性咨询、鉴定费用（1）心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；（2）气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费（3）中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；（4）人体信息诊断仪检査费、药浴费；（5）司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用（三）诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置（x一刀，Yー刀）（治疗中枢神经系统以外疾。2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（1）磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗得、磁疗背心，、磁疗鞋、磁疗项链等（2）降压手表、药枕、药垫等（3）各种牵引带、据杖等（4）皮钢背心、腰围、钢头颈等；（5）胃托、护膝带、提睾带等；（6）肾托、子宫托、阴囊托、人エ肛袋。3、本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（四）治疗项目类1、各类器官或组织移植的器官源或组织源2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植3、近视眼矫形术4、音乐疗法，保健性的营养疗法。5、戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。（五）其他1、各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。2、为各类会议提供医疗服务的医药费。3、用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用4、不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范田内的诊疗项目二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围（一）诊疗设备及医用材料类1、应用x一射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（ー刀xー刀）（限于中枢神经系统疾病治疗）、心脏及血管造x线机（含数字减影设备），核磁共振成像装置（MRI）单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。2、体外震波碎石与高压氧治疗3、心脏起搏器、人エ关节、人エ晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算）4、省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。（二）治疗项目类1、血液透析、腹膜透析。2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髄移植。3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。（三）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊货用（四）各地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疔仪器与设备的检查、检验、治疗项目，可作为基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，应同时报省劳动和社会保障厅备案山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范田基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围1、普通病房床位费2、门（急）诊简易床位费ニ、基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目1、监护病房费（CCU、ICU）2、层流病房床位费三、基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围1、就（转）诊交通费、急救车费2、空调费、电视费、取暖费、费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；4、膳食费、营养费；5、书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用淄博市人民政府办公厅关于完善城镇职工医疗保险市级统筹有关政策的通知淄政办发［2023］139号各区县人民政府，高新区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：为完善我市医疗保险市级统筹政策体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998）44号）《国务院关于解决农民工问题的若干意见》（国发［200605号）精神，经市政府同意，现就有关问题通知如下：困难企业按《淄博市人民政府办公斤关于困难企业参加医疗保险有关问题的通知》（淄政办发〔2007］110号）规定参加医疗保险后，其退休人员享受基本医疗保险待遇二、2023年12月31日前，破产企业按《淄博市人民政府办公斤关于市及区县属国有（集体）破产关闭企业退休人员参加医疗保险有关问题的通知》（淄政办发20073109号）的医疗保险住院统筹规定参加医疗保险的，由主管部门或承继企业按每人5000元的标准缴纳医疗保险费后，其退休人员享受基本医疗保险待遇，上述费用缴纳确有困难的，可与市、区县医疗保险经办机构签订还款协议，其退休人员享受基本医疗保险待遇三，降低参保人员住院医疗费用起付标准。城镇职工在本年度首次住院的，起付标准分别为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院700元。农民工在本年度首次住院的，起付标准分别为：一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。四、因病情需要转往市外协议医院住院治疗时，城镇职工先由个人负担医疗费的10％，余额部分再按基本医疗保险的规定比例报销。转往市外非协议医院住院治疗仍按《淄博市关于建立城镇职工医疗保险制度的实施方案》（淄政发［200015号）的规定执行五、本通知自2023年1月1日起执行。有关医疗保险政策规定与本通知不一致的，按本通知执行。关于贯彻《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》）有关问题的通知各区县、高新区劳动和社会保障局，有关单位、有关企业：为贯彻落实市政府《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（淄政发200787号），现就有关问题通知如下：医疗保险基金筹集（一）医疗保险费年限城镇职エ（包括单位职工和个体劳动者）达到法定退休年龄办理退休手续时，医疗保险最低缴费年限（含视同缴费年限）男满30年、女满25年以上的，退休后个人不缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的，补足基本医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇1、个体劳动者设立医疗保险实际缴费年限。2023年12月31日前参加医疗保险的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限达到市或区县原政策规定的实际缴费年限，且与视同费年限合并计算后男满30年、女满25年以上的，退休后享受退休人员基本医疗保险待遇。2023年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受10年医疗保险实际缴费年限的限制2．单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际数费年限满10年以上的，退体后可享受退体人员基本医疗保险待遇3、单位职工达到法定退休年龄，办理退休手续时，不足医疗保险最低缴费年限或实际缴费年限的，由用人单位和个人本着合理分担的原则，按5％的比例一次性补缴基本医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇、其中，已参保人员以退休时全市上年度在岗职工平均工资为补缴基数，首次参保人员以参保时全市上年度在岗职工平均工资为补缴基数。个体劳动者按上述缴费基数和比例全部由个人补缴。4、城镇职工办理退休手续时，未按规定补缴缴费年限医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇；补足缴费年限医疗保险费后，恢复享受医疗保险待遇，期间发生的医疗费用不予报销。5、外地调入本市的参保人员，转入前与转入后的医疗保险实际缴费年限合并计算（二）医疗保险视同纹费年限的认定2023年12月31日前，城镇职工参加医疗保险，且按市或区县原政策规定的时间及标准补缴基本医疗保险费的，其符合国家规定的连续工龄或缴纳养老保险费的年限视同医疗保险缴费年限。2023年1月1日起，单位职工从200年1月开始，个体劳动者应从2004年7月开始补缴基本医疗保险费后，之前的连续工龄或缴纳养老保险的年限视同医疗保险缴费年限。1、单位新招用的人员，应自建立劳动关系之月起缴纳基本医疗保险费。已参加基本医疗保险但中断缴费的，应接续医疗保险关系；未参加基本医疗保险的，按其参加工作或缴納养老保险费的最早时问为准补，最早时间不超过200年1月；不补缴的，之前纳养老保险费的年限或符合国家规定的连续工龄不予视同医疗保险缴费年限。2、2023年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，因原单位欠费造成医疗保险关系中断的，应按原政策规定补缴。因解除劳动关系后未接续医疗保险关系导致中断的，按个体劳动者政策规定补缴。3、市或各区县个体劳动者医疗保险启动前。符合参加医疗保险条件的个体劳动者，2023年12月31日前参保的，以市或区县个体劳动者医疗保险的启动时间为准补缴医疗保险费。2023年1月1日后参保的，自2004年7月开始补缴医疗保险费，其中符合参加医疗保险条件的时间在2004年7月以后的，以符合参加医疗保险条件的时间为准补缴医疗保险费。4、市或各区县个体劳动者医疗保险启动后新产生的个体劳动者，以参加企业基本养老保险的时间为准补缴医疗保险费5、个体劳动者首次参加医疗保险实行6个月的过渡期，自首次缴费开始计算。转换为个体劳动者身份接续医疗保险关系的，不受过渡期限制。（三）城镇职工基本医疗保险以一个自然年度为一个医疗保险年度（四）城镇职工统筹范围内的医疗保险费以及离休人员医疗统筹费、公务员医疗补助费，统一实行一票征，ニ、大额医疗救助费的缴纳1、单位应于每年1月31日前，按上年度执行的在岗职工平均工资为基数计算职工代扣代缴的大额医疗救助费，并向医疗保险经办机构一次性预缴，待上年度全市在岗职工平均工资公布后再予以补足2、个体劳动者可于上年度全市在岗职工平均工资公布后向医疗保险经办机构一次性缴纳大额医疗救助费。其中，全市在岗职工平均工资未公布前发生住院医疗费用的，应在住院前以上年度执行的在岗职工平均工资为基数，按0．5％的比例，预缴大额医疗救助费，待上年度全市在岗职工平均工资公布后再予以补足。3、城镇职工应自首次参保缴费之月起连续缴纳大额医疗救助费。需补缴缴费年限基本医疗保险费的，不补缴大额医疗救助费。三、医疗保险待遇1、已参加基本医疗保险单位未足额缴纳基本医疗保险费的，其在职职工及退休人员停止享受基本医疗保险待遇（被认定为困难企业的退休人员除外方在足额补缴基本医疗保险费（含滞纳金），并与医疗保险经办机构办理相关手续后，补缴期间发生的医疗费用可子报销2、城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险之间转换参保的，自转换当月起改按新的险种享受相应的基本医疗保险待遇3、我市国家公务员医疗补助规定中的基本医疗保险基金最高支付限额，执行市政府《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（淄政发［200787号）规定的标准四、职责划分1，市劳动保障部门负责全市医疗保险定点单位审批及管理、并进行考核和监督；对医疗保险定点单位的违规行为，由市劳动保障行政部门统一查处2、各区县劳动保障部门负责本行政区域内医疗保险定点单位的初步考察和组织上报，负责对其行政辖区内的医疗保险定点单位进行检查、监督和日常管理，负责与指定的住院定点医疗机构进行结算。各区县劳动保障行政部门要将检查中发现的问题及时上报市劳动保障行政部门。五、医疗费用结算1、医疗保险定点单位从个人帐户中划扣的医疗、药品费用，每月与市医疗保险经办机构结算一次2、定点医院垫支的应由统筹基金和大额医疗救助基金支付的住院医疗费用，持医疗保险凭证与指定的医疗保险经办机构结算。各区县医疗保险经办机构具体结算的定点医院由市医疗保险经办机构负责指定。3、各级医疗保险经办机构对本地定点医院住院的参保病人，一律实行联网结算。尚未实行联网结算的定点医院，应于2023年6月30日前实现联网结算，逾期未实现联网结算的定点医院，转为门诊定点医疗机构4、医疗保险经办机构与指定的定点医院结算按《淄博市基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法（试行）》（淄劳社发2007141号）抗行5、在本市范围内，未在医疗保险关系所在医疗保险经办机构具体结算的定点医院就医发生的医疗费用，应由医疗保险关系所在经办机构初审后，再由负责结算的医疗保险经办机构复审并与定点医院结算，初审与复审无法达成一致意见的，报市医疗保险经办机构确定本通知自2023年1月1日执行关于确定2023年度职工大额医疗费救助基金筹集标准的通知淄人社字［2023］22号各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局、财政局：为做好职工基本医疗保险大病保障工作，根据《淄博市人民政府关于印发《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法〉的通知》（淄政发〔200787号）、《淄博市人民政府办公斤关于做好基本医疗保险政策衔接工作有关问题的通知》（淄政办字［2023137号）规定，经市政府同意，2023年度职工大额医疗费救助基金筹集标准由2023年度的每人168元提高到188元。提高的20元，对于已建立个人账户的，从其个人账户资金中扣除，未建立个人账户的人员，由个人缴纳。淄博市人力资源和社会保障局淄博市财政局2023年2月10日关于下发职工个人账户支付住院起付线和统筹内自负部分流程的通知淄医险字〔2023］27号各联网定点医院：为维护参保人利益，使参保人合理使用个人账户资金，提高职工个人账户资金使用效率，根据我市医疗保险相关文件规定，设计了职工个人账户资金余额支付住院起付线和统筹内自负部分支付流程，现通知如下：支付流程1、参保人出院结算时，必须持本人社保卡（医保卡）进行结算实现个人账户支付住院起付线和统筹内自负部分的功能。2、参保人出院结算时，在“费用结算情況”窗ロー【个人账户支付】栏，显示个人账户资金额，参保人可以选择等于或小于此金额支付住院起付线和统筹内自负部分3、参保人在“出院结算单”上签字确认个人账户支付金额4、定点医院按程序设置，落实参保人需求二、医院程序要求1、更新地纬程序接口文件文件位置：fp／10．1210．71／接口医院需要替换的dulse3．dl2、使用接口进行出院结算的医院，应确保能够使用有卡结算功能；医院HS系统内部对账程序应体现个人账户支付部分三、几点要求1、各定点医院应告知参保人并做好解释工作，准确把握参保人个人意愿，履行签字确认等相关手续，对于有使用个人账户支付住院起付线和统筹内自负部分需求的，予以实现2、此项工作涉及参保人切身利益，各定点医院应高度重视，务必于9月1日前按照要求完成程序升级改造。我们将把此项工作作为重要内容纳入年度医院考核联系：3188083淄博市医疗保险事业处2023年8月12日关于加强肾移植参保人就医结算管理有关问题的通知淄人社发［2023］109号各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局，各有关单位：为减轻肾移植参保人医疗负担，保障参保人的用药安全，根据国家、省市关于医疗保险付费方式改革相关文件要求，现将加强肾移植参保人基本医疗保险就医结算管理有关问题通知如下ー、建立肾移植抗排异药品统一配送办法经医疗保险经办机构组织医疗专家确定的抗排异药品、辅助药品目录（见附件1）纳入医保监管体系，由具备承办条件的齐鲁医药商场连锁批发部实行统一配送，配送时应对所有配送的抗排异药品外包装盒上加盖“医保专供药品”字样章，防止外包装重复使用。经确定为参保人提供肾移植抗排异药品的特约服务单位（下简称：抗排异特约单位）每月对进销存药品进行盘点，并上报医疗保险经办机构进行数量核对，未核对的药品费用由抗排异特约单位承担。抗排异特约单位实行联网管理1、抗排异特约单位名单由各区县医疗保险经办机构推荐，经市医疗保险经办机构核查后确定（见附件2），原抗排异特约单位张店建联药店仍继续保留，抗排异特约单位应按照医疗保险经办机构的要求进行医保业务联网，实现医疗费用联网审核与结算，未按照相关要求联网的，医疗保险经办机构将终止相关医保服务协议2、抗排异特约单位应为肾移植参保人建立健康档案，使用肾移植参保人专用门诊大病历（见附件3），由在医疗保险经办机构备案并具有抗排异药品处方资质的专职医保医师，记录病情变化及诊治经过，并严格执行肾移植参保人本人的治疗方案，不得滥用抗排异药品和辅助药品。相关医疗项目及药品费用及时录入医保结算系统，按规定上传医疗保险经办机构。不具有相关资质的医师开具的处方，发生的医疗费用不纳入抗排异药品补助范围三、肾移植参保人实行签约医疗服务1、肾移植参保人就近在抗排异特约单位中选择一家，作为本人就医购药的签约服务单位，并在医疗保险经办机构备案2、肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，一年后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更。本人抗排异特约单位变更后，应携带本人健康档案交至变更后的抗排异特约单位保管3、未按规定办理异地安置登记手续的，异地发生的抗排异医疗费用不纳入医保补助范田四、建立肾移植参保人查体制度肾移植参保人按照本人病情需要，按要求定期参加规定项目查体，根据查体结果，经市医疗保险经办机构组织的医疗专家组确认参保人下一阶段抗排异治疗方案，由本人签约的抗排异特约单位严格执行。参保人发生的医疗费用超出医疗专家组确定的治疗方案的，其超出医疗费用不按抗排异治疗相关待遇补助五、腎移植参保人医疗费用结算1、肾移植参保人在本人抗排异特约单位进行门诊治疗及用药的，经医疗专家组确认的抗排异药品、辅助用药及检査项目发生的医疗费用，经医疗保险经办机构联网审核后，按一级医院住院医疗费用报销比例子以统一补助。2、肾移植参保人不在抗排异特约单位就医购药的，其发生的抗排异医疗费用享受其他门诊慢性病待遇，并实行限额管理，肾移植参保人在签约的慢性病协议门诊和零售药店就医年度医疗费用累加计算限额设定为4000元，在社区卫生服务机构（含其他基层卫生服务机构）就医年度医疗费用限额按社区就医优惠限额规定执行，其中淄劳社发［2023086号文件规定第二关病种限额执行第一类第一项病种优惠限额标准。年内超出限额部分，医保统筹基金不予补助，2023年1月1日后在一级（含一级）医院以下定点医疗机构及定点药店发生的抗排异医疗费用，不纳入医保补助范围人力资源社会保障部门对抗排异特约单位和肾移植参保人医疗行为进行稽查。对弄虚作假、骗取医保基金等违规行为的单位和个人，人力资源社会保障部门将根据有关规定给子严肃处理。本通知自2023年11月1日起施行，有效期至2023年10月31日附件：1，淄博市肾移植抗排异药品和辅助用药目录附件1淄博市肾移植抗排异药品和辅功用药目录抗排异药品目录：吗替麦考酚酯、麦考酚钠、环孢素、他克莫司辅助用药目录：拉米夫定、恩替卡韦、硫唑嘌呤、甲泼尼龙、阿徳福韦酯、金水宝、百令胶囊、熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵、肾炎康复片、左卡尼河、苯溴马隆淄人社字〔2023119号各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局，各有关单位：为加强基本医疗保险协议康复医疗机构管理，根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发［2023080号）和《关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知》（淄人社发「2023049号）规定，现将有关问题通知如下协议康复医疗机构应具备的条件（一）具有卫生行政部门颁发的康复医学诊疗资质，且与医保经办机构签订服务协议的基本医疗保险定点医疗机构。（ニ）ニ级及以上综合医院至少配备5名康复医师和10名治疗师，一级医院和社区卫生服务中心至少配备2名专（兼）职康复医师和3名治疗师（至少1名专业康复治疗师）。（三）ニ级及以上综合医院康复治疗室面积不少于120m，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的80％一级医院和社区卫生服务中心康复治疗室面积不少于80m，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的609％二、协议康复医疗机构的选择符合上述条件的基本医疗保险定点医疗机构可向市医疗保险经办机构提出申请，由市医疗保险经办机构选择确定协议康复医疗机构（一）中请协议康复医疗机构需提供以下材料：1、《淄博市基本医疗保险协议康复医疗机构申请表》2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；非营利性医疗机构提供《收费许可证》副本及复印件，营利性医疗机构提供《营业执照》副本及复印件；3、市人力资源和社会保障行政部门颁发的定点文件4、卫生行政部门颁发的医院等级资格证书；5、房产证复印件，租赁房屋需提供租賃合同；6、医疗康复仪器、设备清单；7、康复医师、康复治疗师的资格证书、駅称证书、执业证书及签订的劳动合同复印件；8、医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单（ニ）市医疗保险经办机构通过核查，对符合条件的医疗机构，确定为协议康复医疗机构。市及区县医疗保险经办机构分别与管辖的康复医疗机构签署协议，实行协议管理。三、协议医疗康复机构的管理（一）协议康复医疗机构每年年初与医保经办机构签订医保服务协议，严格执行协议条款规定，并纳入考核项目（二）协议康复医疗机构应严格按照医学康复管理的相关规定为参保人员提供康复诊疗服务，严格掌握医疒康复指征，详细记录参保人员的病情、康复方案和康复效果，做到合理治疗，合理收费三）协议康复医疗机构要做好参保人员的康复备案工作，将未审核备案参保人的康复诊疗费用联网结算的，或者支付时限期满未及时终止康复项目结算的，医疗康复费用由协议医疗康复机构承担（四）医疗保险经办机构要加大监督检査力度，定期或不定期进行检查，对查出的违反医疗保险服务协议的，按协议条款及相关规定进行处理。淄博市人力资源和社会保障局2023年4月28日关于加强院医疗康复项目支付管理有关问题的通知淄人社发〔2023086号各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局，各有关单位：为更好地保障参加基本医疗保险人员基本康复需求，提高基本医疗保障水平，根据国家卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、残联等五部门下发的《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障苑国的通知》（卫农卫发［202380号）、《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发2023）23号）精神，结合我市实际，现将住院医疗康复项目支付管理有关间题通知如下ー、医疗康复项目及限定支付范围见《淄博市基本医疗保险医疗康复项目》（附件1）ニ、适用人群及条件已参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，符合以下条件的人员（一）具有医疗康复价值；（二）在医疗保险经办机构选择的康复医疗机构（以下称“协议康复医疗机构”）住院医疗康复三、适用疾病范围经协议康复医疗机构确认，患以下疾病且伴有明显功能障碍的（一）神经系统损伤：脑出血、脑梗死、脑瘫、颅脑外伤、脊柱脊葩损伤、格林巴利综合症、中枢神经系统感染、周国神经损伤、帕金森综合症。（ニ）运动系统损伤：关节腔内骨折、四肢长骨骨折、髖关节、膝关节置换、截肢、断肢再植（三）风湿、类风湿、心脏术后、慢性阻塞性肺气肿、重度烧伤患其他疾病需医疗康复的，持由协议康复医疗机构填写的《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》（附件2），向参保人所属医疗保险经办机构提出其他疾病医疗康复申请，经医疗保险经办机构组织医疗康复专家确认组确认，具有医疗康复价值的，纳入医疗康复范围四、医疗康复期管理（一）在一个疾病过程中，从首次介入康复治疗之日起，90天之内的医疗康复项目货用，由基本医疗保险基金支付。脑瘫肢体综合训练项目，按《淄博市基本医疗保险医疗康复项目》限定支付范国规定的时限执行（二）超过90天医疗康复期，仍需住院医疗康复的，应中请延长医疗康复期。由协议康复医疗机构提供康复评定依据，填写《淄博市医疗保险廷长医疗康复建议书》（附件3），上报参保人所属医疗保险经办机构，经组织医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过60天（三）因病情需要仍需延长医疗康复期的，上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需廷长的，最长不超过30天（四）延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。医疗康复费用药占比不超过30％，超出部分由协议康复医疗机构承担。五、其他（－）市及区县医疗保险经办机构建立医疗康复专家库，成立医疗康复专家确认组，成员由具有高级职称的医疗康复专家和康复技师组成（二）协议康复医疗机构应填写《淄博市基本医疗保险医疗康复备案表》（附件4）、《淄博市医疗保险医疗康复记录表》（附件5），以备医疗保险经办机构核查（三）异地就医或市外转诊的，按本通知规定执行。工伤康复按工伤保险有关规定执行（四）人力资源和社会保障部门应加大医疗康复管理力度，加强医疗康复稽核，发现协议康复医疗机构弄虚作假、过度医疗、虚增医疗康复项目和康复次数、将不具备医疗康复价值的参保人收治住院等违反医疗保险政策、骗取医疗保险基金的，医疗保险经办机构应解除医疗康复服务协议，人力资源和社会保障行政部门按照《社会保险法》等法律、法规规定进行相应处理，情节严重的，移交司法机关本通知自2023年1月1日起施行，有效期至2023年12月31日．《关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问題的通知》（人社发（202349号）同时废止，关于进一步加强医疗保险定点医疗机构医疗服务监管的通知淄人社字（［2023）297号各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局，全市医疗保险定点医疗机构：为进一步加强医疗保险医疗服务监管，更好地保障参保人员权益，维护医疗保险基金安全，现就有关问题通知如下ー、进一步完善定点医疗机构服务协议基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）要将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，依据协议审核向定点医疗机构支付的医疗费用，通过监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩等方式，不断完善协议管理。重点监管参保人员就诊人数医疗总费用和増长率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标，以重点检查冒名住院，虚假住院，搭车治疒虚传、虚增费用，重复、串换项目收费，出院超标带药，违规超收费用等为主要内容，在进一步做好住院医疗服务监管工作的同时，加强对门诊医疗服务的监管二、强化医疗保险医疗服务监管，将监管对象延伸到医务人员积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，继续深化定点医疗机构医务人员诚信档案管理制度，将诚信管理纳入职称晋升，评先评优考核体系，实行一票否决制度，在经办机构与医疗机构定点服务协议中约定医务人员的责任和义务，通过医疗机构将协议管理要求细化落实到医务人员的日常工作。采取将医务人员考评结果与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩等方式，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制。加强多层次多形式培训，帮助医务人员及时、全面、准确掌握医疗保险政策依规提供医疗服务三、建立医疗保险监控系统，规范医疗服务信息监控标准在做好基本医疗保险即时结算服务的基础上，进一步加强医疗保险管理信息系统建设，扩展建设医疗保险医疗服务监控子系统，依托进销存系统和视音频监控系统进行实时传输，及时向定点医疗机构提供监控提示信息，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。各经办机构要将定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围，根据协议管理要求和多发案件特点，建立和完善监控规则，设置监控指标，规范监控标准，通过设置不同的警戒线实现分级监控。严格检查康复医疗过程，认真执行康复医疗临床入径，严格执行康复治疗报销范围四、加强数据分析研判，强化重点信息监控各经办机构要指定专人负责医疗保险费用数据分析工作，重点加强对异常数据的分析。对医务人员，要重点分析服务人数、人次和增长情况，药品处方情况，以及次均费用和总费用增长情况，对有违规记录，出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸大等异常情况的医务人员进行重点检查。对参保人员，要重点对在各定点医疗机构频繁就医，超量购药和大额支出或恶意使用社会保障卡等情况进行分析，有针对性地进行监控五、分类处理监管发现的问题，妥善解决争议（－）及时纠正不合理行为。严把入住院标准，认真执行住院病种目录，对疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等行为。经办机构要查明实际情况，必要时可组织专家进行论证；确实存在问题的，可约谈相关定点医疗机构，提出改进管理的意见。（二）依规处置违约问题。对违反协议规定的定点医疗机构，经办机构要按照协议规定，根据违约情节的轻重，相应采取拒付费用、暂停结算限期整改、终止协议等措施。对违反协议规定的医务人员，情节较轻的，经办机构可建议其所属医疗机构进行诚勉谈话情节较重或多次违约的，经办机构可直接约谈，责令改正；情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的，经办机构可按照协议规定暂停其医疗保险实时结算资格或对其提供的医疗服务拒付费用等。对停止结算限期整改、暂停实时结算及拒付费用的定点医疗机构，经办机构要督促及时整改，跟进了解整改情况，在确认问题已经解决、漏洞已经弥补、风险已经排除后，可恢复其医疗保险实时结算资格经办机构在改变与定点医疗机构的结算方式和终止协议时，要采取必要措施保护参保人员的合法权益（三）坚决查处违规违法案件。对违反医疗保险法律法规，侵害医疗保险基金的问題，在经办机构追究违约责任的同时，违规行为发生地的社会保险行政部门要按照社会保险基金监管和基本医疗保险的有关规定，作出行政处罚等处理决定；涉及卫生计生、药监、物价等部门职责范的，应及时书面通知并移交相关部门处置；对涉嫌构成犯罪的，由社会保险行政部门移送公安机关。社会保险行政部门、经办机构及其工作人员发现违法犯罪线索时，均可按规定向公安机关报案六、加强配合，协同做好工作（一）加强组织领导。基本医疗保险医疗服务监管工作，是遏制不合理医疗费用增长、提高医疗保险基金使用效率、维护广大参保人员权益的重要措施。各级人力资源社会保障部门要高度重视，统一思想认识，认真落实。人力资源社会保障部门要结合实际制定具体办法，加强组织协调，明确相关部门责任（ニ）加强协调配合。各级人力资源社会保障部门要建立健全内部协调机制，明确分工，加强配合，整合信息资源，分享通过群众举报、日常检查、专项检査、网上监控等途径发现的医疗服务异常情况，协同做好査处工作。要加强与公安、卫生计生等部门的外部协作，建立医疗保险联合反欺诈工作机制，积极协调相关部门开展联动联查联处，加大对违法违规行为的打击力度（三）加强宣传教育。各区县要及时总结经验，加大宣传力度，做好舆论引导工作，及时向社会传递打击医疗保险欺诈骗保的信息，支持新闻媒体开展與论监督，加大对犯罪分子的威慑力度，减少医疗保险欺诈骗保行为的发生，要加强教育工作，形成正确的社会向，提高全社会公民遵纪守法的自觉性，营造全社会诚信自律、合理就医，依规提供服务、维护医疗保险基企安全、自觉抵制违约违规违法行为的社会氛围关于实行基本医疗保险医保医师信息化管理有关问题的通知淄人社字［2023330号各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局，市管定点医疗机构：为推进医保医师规范化管理，根据《淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法》（淄劳社发〔20060131号），经研究决定，在定点医疗机构、定点零售药店实行医保医师信息化管理，现将有关问题通知如下一、完善定点医疗机构医保医师基础信息1、定点医疗机构如实填写《医保医师信息登记表》（见附件）由所属医疗保险经办机构审核；各区县医疗保险经办机构将审核后的《医保医师信息登记表》盖章后连同电子kok电子竞技报市医疗保险事业处2、医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带《执业医师执业证书》和《执业医师资格证书》原件和复印件到所属医疗保险经办机构办理变更手续二、实现医保医师信息与相关医疗费用一并上传功能1、医保医师增减或变更信息，定点医疗机构应通过医保接口将信息及时上传到医保信息管理系统2、住院定点医疗机构在办理参保人住院登记时，应录入收住院医保医师编码。定点医疗机构每天生成医疗费用凭单时，应录入下达医嘱的医保医师编码。住院参保人每日生成的医疗费用凭单数量，根据当日为该参保人下达医嘱的医保医师数量确定，每个下达医嘱的医保医师应生成一张单独医疗费用凭单。有关费用无具体对应医师的，暂时记录到该参保人主管医保医师凭单中。录入的医保医师信息及相关医疗费用信息应每日一并上传至医疗保险经办机构。3、门诊慢性病和普通门诊统筹签约医疗机构在进行结算时，应录入医保医师编码，与相关医疗费用信息即时上传至医疗保险经办机构。4、住院定点医疗机构住院医疗费用实行实时上传，每日早8时前应自动上传前一天医疗费用，已上传的医疗费用信息不能删除，通过冲负凭单的方式调整费用，出院结算费用按照每日上传医疗费用合计计算。三、门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药门诊慢性病签约药店应凭医保医师开具的电子处方，为慢性病人提供售药服务。慢性病人应在签约定点医院选择医保医师开具处方，医保医师应将开具的处方上传医保信息管理系统。门诊慢性病签约药店通过医保信息管理系统提取医保医师开具的电子处方，为参保人配药、结算．无医保医师上传的电子处方，发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予结算四、工作完成时限1、2023年12月20日前，定点医疗机构完成医保医师基础信息上报工作2、2023年12月31日前，定点医疗机构完成与医保信息管理系统接口改造工作3、2023年3月31日前，住院定点医疗机构完成住院医疗费用实时上传。4、门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药工作，设立一年过渡期。2023年1月1日前，所有门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药各定点单位要高度重视医保医师信息化管理工作，积极做好相关工作，按照规定的完成时限按时完成相应工作，逾期医疗保险经办机构将暂缓医疗费用结算。工作中遇到问题及时向医疗保险经办机构反馈。关于进一步完善市属单位定点离体人员结算流程的通知淄医险字［2023022号各有关定点医院：为认真落实《市委办公斤、市政府办公斤关于印发く淄博市市属离休干部医疗保障管理办法〉的通知》（厅发［2023）12号）和市人社局《关于贯彻く淄博市市属离休干部医疗保障管理办法〉有关问题的通知》文件规定，切实保证高休人员的基本医疗，进一步明确离休人员就医购药流程，现将有关间题通知如下定点医院应为离休人员建立门诊大病历，在离休人员门诊就医购药时，应将其病情、检査治疗方案及处方在门诊大病历上登载清楚，并附检査kok电子竞技等资料。门诊就医应做到：费用清单、大病历、处方以及微机登记内容完全相符ニ、离休人员在本人定点医院住院时，定点医院应要求其提供身价证、社会保障卡（医保卡），核实身份后，认真做好入院登记并将病人的登记信息联网上传至医保系统（操作方法与普通城镇职工相同），打印住院告知单，由离休人员签字确认。并将其每日费用明细清单实时上传，病人出院时，医院联网打印医疗费结算单，离休人员签字确认离休人员应在本人定点医院就医，因病情需要到其他医院治疗的，须经定点医院转诊。离休人员住院时，定点医院应告知转诊医院，按要求提供转诊离休人员的身份证、社会保障卡（医保卡）核实身份后将该病人信息联网上传至医保系统，并将其每日费用明细清单实时上传，病人出院后持医疗费收据、费用明细清单、住院病历复印件等材料回其定点医院报销。从2023年7月1日起，实行定点离休人员医疗费用上报制度定点医院应在季度首月10日前，填写《定点离休人员医疗费用季度报表》（附后），报送医保处相关科室，逾期不报的，视同零消费。各定点医院要坚持因病施治、合理检査、合理用药、规范收费的原则，为离休人员提供优质医疗服务。坚决杜绝冒名住院、虚增费用串换项目、过度医疗等违规行为，切实做好离休人员的医疗保障工作关于建立门诊慢性病准人机制等有关问题的通知淄人社发2023）62号各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局：为完善我市基本医疗保险门诊慢性病准入管理办法，做好我市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理工作，根据我市医疗保险有关文件规定，现就有关间题通知如下一、建立门诊慢性病病种动态管理机制（一）基本医疗保险门诊慢性病病种主要是指需长期门诊治疗医疗费用较高的病种。参加职工基本医疗保险的，患40种疾。郊1），参加城乡居民基本医疗保险的，忠19种疾。郊2），经医学专家鉴定，达到《淄博市基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准》（见附件3）规定的，可纳入基本医疗保险门诊慢性病补助范田（二）门诊慢性病病种在保持现有数量相对稳定的基础上，根据我市门诊慢性病发病情况和基本医疗保险基金承受能力进行调整，实行动态管理。由市医疗保险经办机构依据医疗保险门诊慢性病相关数据、医疗保险统筹基金结余情况、省内其他地市病种纳入情况等因素适时提出，经医疗专家评审论证，报市人力资源社会保障部门审定后，向社会公布（三）市医疗保险经办机构于年初公布上年度门诊慢性病病种人均医疗费。对未纳入我市基本医ガ保险门诊慢性病病种范围的少见病种，上年度在定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用超过门诊慢性病病种人均医疗费的，由参保人自公布人均医疗费之日起30日内向医疗保险经办机构提出申请，经核准，上年度少见病种门诊医疗费比照门诊慢性病病种待遇规定给予补助。二、规范门诊慢性病鉴定管理（－）申请门诊慢性病资格应提供的基本材料1、《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》一份（可从淄博市人力资源和社会保障网下载）；2、社保卡号或银行开户卡号（账号）；3、身份证复印件4、住院病历复印件（A4纸）。无住院病历的需提供：（1）近期二级以上医院诊断证明书；（2）两年内连续治疗的门诊病历复印件；（3）近期化验单或检查kok电子竞技复印件（二）申请增加门诊慢性病病种数量的，按上述要求提供的材料提供新増加门诊慢性病病种材料。（三）取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，复核合格的，可继续享受慢性病待遇；恶性肿瘤（包括白血。、尿毒症、脏器官移植不设资格复核期限三、实行门诊慢性病签约医疗服务制度职工医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位（以下简称“协议服务单位”）中的社区卫生服务机构、门诊、零售药店医院各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本入就诊的签约协议服务单位，城乡居民医保门诊慢性病参保人应在协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、医院各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位．。选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致门诊慢性病参保人一年内不得更换签约协议服务单位，需要变更下一年度协议服务单位的，应予当年第四季度向医疗保险经办机构提出书面申请后子以变更。签约协议服务单位变更后，应携带原签约协议服务单位的门诊慢性病参保人档案，交至变更后的签约协议服务单位保管本通知自2023年8月1日起实施，有效期至2023年7月31日。原规定与本通知不一致的，按本通知执行。附件：1、《淄博市职工基本医疗保险门诊慢性病病种》2、《淄博市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种》3、《淄博市基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准》淄博市人力资源和社会保障局2023年6月30日附件1淄博市职工基本医疗保门诊慢性病病种1、恶性肿瘤（包括白血。2、尿毒症；3、脏器官移植；4、糖尿。ê喜⒏腥净蛴行、肾、眼、神经并发症之一者）5、高血压、笃冢ㄓ行、脑、肾并发症之一者）6、类风湿。ɑ疃诜7、肺源性心脏。ǔ鱿钟倚氖宜ソ撸8、脑出血（包括脑板塞）恢复期9、慢性病毒性肝炎10、阻塞性肺气肿；1、慢性心力衰竭；12、慢性房颤；13、冠心。14、心肌。ㄔ⑿裕15、消化性溃疡；16、肝硬化17、慢性肾小球肾炎18、肾病综合征19、慢性肾功能衰端；20，再生障碍性贫血；21、白细胞减少症；22、骨髓増生异常综合征；23、血小板减少性紫癜24、甲亢性心脏。25、甲状腺功能减退症26、皮质醇增多症；27、原发性醛固酮增多症；28、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；29、系统性红斑狼疮；30、系统性硬化症31、多发性硬化；32、震颤麻痹33、运动神经元。34、结核；35、精神分裂症；36、分裂情感性障碍；37、偏执性精神病38、双相（情感）障碍；39、所致精神障码40、精神发育迟附件2淄博市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种1、恶性肿瘤（包括白血病方2、尿毒症3、脏器官移植4、糖尿。ê喜⒏腥净蛴行、肾、眼、神经并发症之一者）5、高血压、笃冢ㄓ行、脑、肾并发症之一者）6、类风湿。ɑ疃7、肺源性心脏。ǔ鱿钟倚氖宜ソ撸8、脑出血（包括脑梗塞）恢复期9、慢性病毒性肝炎；10、冠心。ǔ鱿肿笮氖宜ソ11、阻塞性肺气肿12、结核。13、再生障碍性贫血14、精神分裂症15、分裂情感性障碍16、偏挑性精神。17、双相（情感）障碍18、痫所致精神障碍；19、精神发育迟滞附件3淄博市基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准恶性肿瘤（包括白血。1、有病理诊断或骨髓涂片细胞学检查结果2、有影像学检查结果3、有手术病史诊断为恶性肿瘤的。评定标准：符合上述条件中一条。尿毒症1、以往有慢性肾病、糖尿病、高血压、痛风、动脉硬化等病史；2、症状：浮肿、乏力、恶心、纳差、呕吐、腰痛；少尿3、有贫血，化验HBsl00gL；4、B超：双肾有萎缩；5、内生肌酐清除率＜15ml／min评定标准：符合上述条件中三条。三、脏器官移植1、因心、肝、肾、肠、胰腺、角膜应加造血干细胞移植或骨移植等重要器官功能出现衰竭而做上述器官移植后抗排异治疗患者；2、长期持续服药史并有明确病历记载评定标准：符合上述条件二条糖尿。ê暇腥净蛴行、肾、眼、神经井发症之一者）1、有糖尿病酮症酸中毒，血酮体阳性；2．合并尿病肾。饷谀蛳低逞字、结石外，尿常规有尽蛋白或尿微量白蛋白超标3、糖尿病视网膜病变，眼底检査糖尿病眼底期（含期）以上；4、有糖尿病心肌病诱发的心力衰竭5、糖尿病性神经病变，表现为对称性四肢麻木、刺痛、痛觉过敏；6、糖尿病足，有明确的足部水肿、变色、溃病、肢端坏疽。评定标准：有明确的糖尿病病史，并符合上述条件一条五、高血压、笃冢ㄓ行、脑、肾并发症之一者）必要条件：血压达高血压病分级3级参考条件：l、尿常规有尿蛋白或尿做量白蛋白超标2、心电图有左心室肥厚（女Svl＋Rv5）3．5mv；男Svl＋Rv5）4.0mv);3、心脏B超有室壁肥厚（）13mm）4、高血压眼底；5、发生急性心肌梗死，肾功能不全，脑血管意外评定标准：必要条件＋参考条件至少一条六、类风湿。ɑ疃冢1、关节内或周国展僵至少1小时；2、至少同时有3个关节区软组织肿胀或积液；3、腕、掌指、近端指间关节区中，至少ー个关节区肿4，对称性关节炎；5有类风湿结节6、血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5％阳性方7、X线片改变（至少有骨质疏松及关节间隙狭窄）评定标准：符合上述条件四条（第1－4条病程至少持续6周）七、肺源性心脏。ǔ鱿钟倚氖宜ソ撸┚哂蠧OPD病史，同时有肺气肿的症状和体征。1、肺动脉高压，右心室增大（三尖瓣区出现收缩期杂音）2、右心衰症状和体征（颈静脉怒张，肝大且有压痛（＋），肝颈静脉回流征（＋），下肢浮肿等）3、胸片提示心界扩大，右下肺动脉段扩张，其横径≥15mm，或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1．07，肺动脉段明显突出等4、心脏彩超提示右心室扩大，心电图提示肺性P波评定标准：符合上述条件三条。八、脑出血（包括脑梗塞）恢复期1、临床表现：偏瘫失语、偏身感觉障碍、偏盲等症状，可有不同程度的意识障碍；2、CT或MRI可发现梗塞灶或出血灶评定标准：符合上述条件二条。九、慢性病毒性肝炎必要条件有病毒性肝炎史，门诊或住院病历中诊断为病慢性病毒性肝炎需持续服药治疗参考条件1，血生化检验：胆红素正常或高于正常，血清ALT正常或高于正常2、病毒定性检查：HBSAG阳性或抗－HCVRNA阳性；3、病毒定量指标：初始治疗HBV－DNA大于10copy／ml，初始治疗HCV－RNA大于103copy4、B超检查：肝脏呈弥漫性炎性改变评定标准：符合必要条件＋参考条件至少二条。十、阻塞性肺气肿1、有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史；2、发病缓慢，反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短，随病情进展而加重，并伴有疲、体重减轻、紫绀及劳动力丧失；3、查体：典型者有桶状胸，胸廓呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩。巫且艚缦乱，听诊呼吸音减弱4、胸部X线检查：肺野透光度增强，两肺肺纹理稀疏、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大泡5、肺功能检査中度以上：50％6FEV19％＜80％评定标准：符合上述条件三条十ー、慢性心力衰竭1、有各种明确的慢性心脏病史，如风心病、冠心病等2、左心衰竭：（1）呼吸困难（2）咳嗽、咳痰、略血（3）乏力疲倦、嗜睡（5）心率增快，心尖区舒张期奔马律和肺动脉海区第二心音亢进（6）两肺底湿性啰音（7）客观证据：超声检查显示左室收缩和（或）舒张功能异常（8）血BNP升高一倍以上3、右心衰竭：（1）体循环瘀血表现（2）心脏彩超显示右室扩大。评定标准：符合第1条＋第2条中的三项或符合第1条＋第3条中的一项。十ニ、慢性房颤1、听诊心律绝对不齐，第一心音强弱不等，伴脉搏短拙；2、心电图（1）波消失，出现房颤波（f波；（2）RR间期绝对不等。评定标准：符合上述条件二条。十三、冠心病必要条件1、冠状动脉造影显示管腔狭牢＞50％，或冠脉CTA显示管腔狭窄＞509％；2、曾经进行过PTCA或冠脉搭桥手术参考条件：1、有典型的心绞痛、心律失常等心肌缺血表现；2、心电图检査符合冠心病表现（非同期心电图三张以上显示ST段压低0．1mv以上，或陈旧性心肌梗塞改交，或其他明显的ST－T改变评定标准：必要条件一条或参考条件二条十四、心肌。ㄔ⑿裕ㄒ唬├┱判托募〔1、超声心动图：心腔扩大、心脏弥漫性搏动减弱；2，心律失常；3、充血性心力衰竭的表现；4、心脏扩大评定标准：符合第1条＋第2－4条中一条。（二）肥厚型心肌病1、超声心动图：左室肥厚；2、胸闷、胸痛、头晕3、心电图异常4、除外其它原因导致的心肌肥厚。评定标准：符合第1条＋第2－4条中一条。（三）限制型心肌病1、超声心动图：心内膜增厚，左室舒张功能严重减退；2、左心衰表现3、胸部X线显示肺充血评定标准：符合第1条＋第2－3条中一条十五、消化性溃疡反复发作的慢性上腹部疼痛，有节律性和周期性，或无症状2、胃镜检查，发现溃疡；3、上消化道的钡餐检查，发现溃疡评定标准：符合第1条＋第2－3条中一条十六、肝硬化必要条件1、有或无病毒性肝炎史，门诊或住院病历中诊断为肝硬化；2、B超、CT或MRI检查显示符合肝硬化的特征性表现参考条件1、血生化检验：血清ALT和AST正常或异常，血清白蛋白正常（代偿期）或小于35gL（失代偿期2、病毒指标阳性3、胃镜或钡餐检查：显示食管胃底静脉曲张4、肝脏病理检查：纤维化分级在S4级以上（有假小叶形成）评定标准：必要条件一条＋参考条件至少二条。十七、慢性腎小球督炎必要条件肾炎病史达一年以上，病程迁延并缓慢进展，门诊或住院病历中诊断为慢性肾小球肾炎参考条件：1、尿液检验：出现蛋白尿或血尿或管型尿一年以上2、肾脏功能检査：出现内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症一年以上。评定标准：符合必要条件＋参考条件一条十八、腎病综合征必要条件1、有肾脏及相关疾病病史，门诊或住院病历中诊断为肾病综合征；2、肾脏活检：病理学检查确定肾病综合征病理类型参考条件1、血液检验：血浆白蛋白＜30g／L；2，尿液检验：尿蛋白235g／d3、高脂血症。评定标准：符合必要条件二条或必要条件一条＋参考条件二条十九、慢性腎功能衰竭必要条件：1、病程迁延并缓慢进展，门诊或住院病历中诊断为慢性肾功能不全2、肾脏功能检验：三个月内三次以上血肌酐＞178umol／L、血尿素氮＞9mmol／L参考条件：1、尿液检验：持续出现蛋白尿或血尿一年以上；2、B超、CT检查符合慢性肾功能不全改变3、ECT提示肾功中重度受损评定标准：符合必要条件二条或一条＋参考条件一条二十、再生障碍性贫血1、全血细胞减少，网织红细胞百分数（0．01，淋巴细胞比例增2、一般无肝、牌大3、骨髓多部位増生减低（く正常50％）或重度减低（く正常25％）造血细胞减少，非造血细胞増高，骨髓小粒空虚4、除外引起全血细胞减少的其它疾。≒NH、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等）评定标准：符合上述条件四条ニ十ー、白细胞减少症评定标准：外周血白细胞计数持续低于4．0×109L十ニ、骨髓増生异常综合征1、血象：持续性（6月）一系或多系血细胞减少2、骨髓象：骨髓增生度多在活跃以上，少部分呈增生减低，一系或多系病态细胞至少10％，或环状铁粒幼细胞至少15％，或骨髓涂片原始细胞5％－19％6；3、骨髓病理：部分病人可见不成熟前体细胞异常定位（ALIP）4、细胞遗传学改变（染色体或FISH）40－709％的患者有克隆性染色体核型异常：＋8、－7或del（7q）、－5或del（5q）、t（17q或t（17p）－Y、del（200）等评定标准：符合第1条＋第2－4条中的一条。ニ＋三、血小板减少性紫1、至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常；2、体检脾脏一般不肿大3、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍4、排除其它继发性血小板减少症（再生障碍性贫血、牌功能亢进、MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少等）评定标准：符合上述条件四条十四甲亢性心脏病1、高代谢症状和体征：（1）疲乏无力，伯热多汗，皮肤潮湿；（2）手有细颜：（3）心悸、心动过速，心律失常；（4）甲状腺血管杂音；（5）食欲亢进，大便次数增多；（6）血压改变；（7）女性闭经，男性阳菱；2、甲状腺肿；3、甲功FT4升高、FT3升高，TSH降低4、心血管症状：（1）心律失常（心房颤动；（2）心脏増大；（3）心力衰竭。评定标准：符合第1－3条＋第4条中的一项二十五、甲状腺功能减退症1、有甲状腺功能减退的临床表现；2、甲状腺功能化验检査指标低于正常评定标准：符合上述条件三条二＋六、皮质醇增多症必要条件：1、临床出现满月脸、向心性肥胖、多血质、紫纹、骨质疏松等表现，门诊或住院病历中诊断为皮质醇增多症；2、血液检验：血浆皮质醇增高参考条件1、尿液检验：24小时尿17－羟、17－酮皮质类固醇增高2、小剂量地塞米松试验；3、CT、B超、MRI等影像学检查显示肾上腺病理性改变（增生，腺瘤或癌等）评定标准：必要条件一条＋参考条件一条ニ十七、原发性醛固酮増多症必要条件：早期仅有高血压症状，以后出现阵发性肌无力、麻痹、手足撞操、肌肉痉挛、多尿、心律失常等表现，门诊或住院病历中诊断为原发性醛固酮增多症参考条件：1、血液检验：出现血醛固酮增高、血钾降低；2、尿液检验：出现尿醛固酮增高、尿钾高3、安体舒通试验：阳性；4、B超、CT、MRI等影像学检查显示肾上腺病理性改变评定标准：必要条件＋参考条件二条。十八、原发性慢性腎上腺皮质功能减退症必要条件：1、早期表现乏力、无力、精神萎靡、食欲不振、体重下降等2、典型表现：（1）皮肤粘膜色素沉着；（2）低血压、心脏。3）低血糖；（4）食欲减退，加重时恶心、呕吐、偶有腹痛、腹泻；（5）淡漠，肌无力；（6）女性闭经、男性阳萎；（7）免疫功能降低（8）肾上腺危像参考条件辅助检查：（1）胸部X线心影缩。2）血常规异常（3）低血钠、高血钾，低血糖，有时高血钙（4）ACTH兴奋试验示低反应或无反应；（5）血浆基础ACTH测定明显升高（6）CT、MRI检查有利于诊断评定标准：必要条件＋参考条件至少三条二十九、系统性红班狼疮1、部红斑：固定红斑、扁平或高起，在两突出部位2、盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性癒痕3、光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；4、口腔溃荡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；5、关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液；6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎；7、肾脏病变：尿蛋白＞0．5g／24小时或十十或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型8、神经病变：癫痫发作或精神。庖┪锘蛞阎拇凰芈9、血液学疾。喝苎云堆，或白细胞减少，或淋巴细胞减少、或血小板减少；10、免疫学异常：抗ds－DNA抗体，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗疑物，或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性11、抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗滴度异常评定标准：在排除外感染、肿瘤和其它结缔组织病后，符合至少四条三十、系统性硬化症必要条件：近端皮肤硬化：对称性手指及掌指（距趾）关节近端皮肤增厚、紧硬，不易提起；类似皮肤改变可同时果计肢体的全部、颜面、颈部和躯干参考条件（1）指端硬化：硬皮改变仅限于手指；（2）指端凹陷性癒痕或指垫变薄或消失；（3）双肺底纤维化。评定标准：必要条件＋参考条件至少ニ条三十ー、多发性硬化1、临床病史一年以上，出现因多个脑神经受累而造成的肢体瘫痪、视力障碍、眼肌麻痹、共济失调、感觉障碍等症状，门诊或住院病历中诊断为脑白质多发性硬化2、CT或MRI检査：显示病灶并明确部位评定标准：符合上述条件二条。三十ニ、震颤麻痹评定标准：临床病史一年以上，出现震颤、强直、运动迟缓姿势步态异常等临床表现，门诊或住院病历中诊断为震颤麻痹。三十三、运动神经元病评定标准：出现上运动神经元和或下运动神经元病损的选择运动系统性损害三十四、结核病1、典型结核临床症状和X线表现及相关辅助检查2、抗结核治疗有效3、临床可排除非感染性肺部疾。4、PD（5TU）强阳性、血清抗结核抗体阳性或结核T细胞班点实验阳性5、痰结核菌PCR＋探针检测呈阳性；6、支气管肺泡灌洗液或其它分泌物、体液检出抗酸杆菌；7、组织病理证实为结核病变。评定标准：符合第1－5条中三条或第6－7条中一条三十五、重性精神疾病精神分裂症：1、符合精神分裂症的诊断标准，且在门诊或住院病历中有明确的诊断（如门诊病历需提供诊断证明），系统药物治疗三个月以上2、既往有精神分裂症的病史，现在症状未缓解、残留或再现的3、既往有精神分裂症的病史，现在因患该精神障碍失去工作能力，社会功能衰退的；4、既往有精神分裂症的病史，现在自知力未恢复的；5、既往有精神分裂症的病史，现在需继续服药治疗或防复发的评定标准：符合第1条＋第2－5条中的一条分裂情感性障碍1、符合分裂情感性精神障碍的诊断标准，且在门诊或住院病历中有明确的诊断（如门诊病历需提供诊断证明）系统药物治疗三个月以上；2、既往有分裂情感性精神障碍的病史，现在症状未缓解、残留或再现的；3、既往有分裂情感性精神障碍的病史，现在因患该精神障碍失去工作能力，社会功能衰退的4、既往有分裂情感性精神障碍的病史，现在自知力未恢复的；5、既往有分裂情感性精神障碍的病史，现在需继续服药治疗或防复发的。评定标准：符合第1条＋第2－5条中的一条偏执性精神病1、符合偏执性精神病的诊断标准，且在门诊或住院病历中有明确的诊断（如门诊病历需提供诊断证明）系统药物治疗三个月以上2、既往有偏执性精神病的病史，现在症状未缓解、残留或再现的；3、既往有偏执性精神病的病史，现在因患该精神障碍失去工作能力，社会功能衰退的；4、既往有偏执性精神病的病史，现在自知力未恢复的；5、既往有偏执性精神病的病史，现在需继续服药治疗或防复发的评定标准：符合第1条＋第2－5条中的一条。双相（情感）障碍：1、符合双相（情感）障碍的诊断标准，且在门诊或住院病历中有明确的诊断（如门诊病历需提供诊断证明），系统药物治疗三个月以上；2、既往有双相（情感）障碍的病史，现在症状未缓解、残留或再现的3、既往有双相（情感）障碍的病史，现在因为患该精神障碍失去工作能力，社会功能衰退的4、既往有双相（情感）障碍的病史，现在需逃续服药治疗或防复发的评定标准：符合第1条＋第2－4条中的一条。癞痢所致精神障碍：1、符合癫痫所致精神障碍的诊断标准，且在门诊或住院病历中有明确的诊断（如门诊病历需提供诊断证明），系统药物治疗三个月以上；2、既往有癫痫所致精神障碍的病史，现在症状未缓解、残留或再现的3、既往有癫痫所致精神障碍的病史，现在因为患该精神障碍失去工作能力，社会功能衰退的；4、既往有癫痫所致精神障碍的病史，现在需继续服药治疗或防复发的。评定标准：符合第1条＋第2－4条中的一条精神发育迟滞1、符合精神发育迟滞的诊断标准，且在门诊或住院病历中有明确的诊断（如门诊病历需提供诊断证明），系统药物治疗三个月以上2、既往有精神发育迟滞的病史，现在症状未缓解、残留或再现的3、既往有精神发育迟滞的病史，现在因为患该精神障碍失去工作能力，社会功能衰退的4、既往有精神发育迟滞的病史，现在需继续服药治疗或防复发的评定标准：符合第1条＋第2－4条中的一条关于做好门诊慢性病医疗服务和医疗费用结算有关问题的通知淄人社发〔2023）63号各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局：为做好我市基本医疗保险门诊慢性病医疗服务管理和医疗费用结算工作，根据我市医疗保险有关文件规定，现就有关问题通知如下ー、门诊慢性病协议服务单位实行联网管理门诊慢性病协议服务单位（以下简称“协议服务单位”）实行联网管理。与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件，实现联网监控和医疗费用的联网审核、结算，未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将终止与协议服务单位的医疗服务协议协议服务单位应为门诊慢性病人建立个人档案。使用门诊慢性病专用大病历，完整记录病情变化及诊治经过，辅助检査资料、诊疗处方载入个人档案。慢性病用药一次处方量不超过15日，脏器官移植抗排异药品和辅助用药经医疗保险经办机构同意可廷长到30日，并严格执行慢性病病种药品适用范围，各种药品及诊疗费用相关数据按规定实时上传医疗保险经办机构二、门诊慢性病医疗费实行限额管理门诊慢性病参保人就医购药发生的医疗费用实行限额管理，相关限额规定如下：1、单病种限额。门诊慢性病参保人在签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医，发生的医疗费用实行限额管理。门诊、零售药店年度发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人4000元，社区卫生服务机构年度限额见附件。门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算。肾移植参保人限额管理按有关文件规定执行在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制，按照门诊慢性病有关规定补助。门诊慢性病参保人在已与医疗保险经办机构签订慢性病服务协议的机关企事业单位（包括学校）所属卫生室、乡镇卫生院以及其它一级医院等基层卫生服务机构就医发生的医疗费用，按照社区卫生服务机构的限额标准执行2、多病种限额。门诊慢性病参保人每増加一个病种，在原来限额标准上増加1000元，最多增加2000元3、超限额申请。门诊慢性病参保人在签约门诊、社区卫生服务机构、药店就医购药，在超出限额时，应到签约的医院就医购药；如到签约的医院就医购药确有困难的，可向所属的医疗保险经办机构提出增加限额申请，医疗保险经办机构组织医疗专家评审确认后，确定其中一家签约单位就医，限额可提高至1．5万元．15万元以内（含1．5万元）的实行联网结算，1．5万元以上的，应在门诊慢性病大病历中详细记载就医用药情况，发生的医疗费用由参保人全额垫付，年底经所参保的医疗保险经办机构审核后，纳