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流行性出血热张掖医专应萍流行性出血热专业知识培训第1页学习目标1.叙述流行性出血热五期临床经过及各期临床特点。2.列出流行性出血热诊疗依据。3.含有治疗各期流行性出血热病人技能。4.依据流行性出血热流行病学资料,开展预防宣传教育活动流行性出血热专业知识培训第2页流行性出血热(epidemichemorrhagicfever,EHF)是病毒性出血热一个最常见类型,是由汉坦病毒引发、以鼠类为主要传染源自然疫源性疾病。临床上以发烧、充血、出血、休克和急性肾功效衰竭为主要表现。我国是重疫区。流行性出血热专业知识培训第3页病原学汉坦病毒属布尼亚病毒科汉坦病毒属,为RNA病毒,呈圆形或卵圆形,有双层包膜,直径70~210nm。依据血清学检验汉坦病毒最少可分为11型,我国所流行主要是I型(汉坦病毒,野鼠型)和II型(汉城病毒,家鼠型)。病毒不耐热不耐酸,对普通消毒剂、加热和紫外线均敏感,加热56℃30分钟或100℃1分钟可灭活。流行性出血热专业知识培训第4页流行病学传染源流行性出血热为自然疫源性疾。饕拗鞫锖痛驹词悄龀堇,尤其是鼠类。在我国农村主要是黑线姬鼠和褐家鼠,东北林区为大林姬鼠。城市主要传染源是褐家鼠,试验室动物主要传染源是大白鼠。患者作为传染源意义不大。流行性出血热专业知识培训第5页传输路径主要传输为动物源性,病毒能经过宿主动物血及唾液、尿、便排出,鼠向人直接传输是人类感染主要路径。当前认为其感染方式是多路径,可有以下几个:

1.接触感染由带毒动物咬伤或感染性鼠排泄物直接接触皮肤伤口使病毒感染人。

2.呼吸道传输以鼠排泄物尘埃形成气溶胶吸入而受染。

3.消化道感染经受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。。

4.螨媒传输5.垂直传输流行性出血热专业知识培训第6页易感性人群对本病普遍易感,病后可取得持久免疫力。隐性感染率仅为2.5%~4.3%。流行特征本病流行含有地域性、自然疫源性和季节性,呈高度散发。整年均可发。狈10~12月份,南方11月至第二年1月份为发病高峰,5~7月为流行小高峰。不一样人群发病差异与接触传染源机会多少相关,以男性青壮年农民和工人发病较多。流行性出血热专业知识培训第7页发病机理与病理流行性出血热病毒进入人体后随血流侵入血管内皮细胞、肝、脾、肺、肾、淋巴结等组织,深入复制后再释放入血引发病毒血症。因为病毒和毒素作用以及感染后引发免疫病理反应,造成小血管损害,引发出血、休克、急性肾功效衰竭等一系列病理生理改变。流行性出血热专业知识培训第8页本病基本病变是全身小血管(包含小动脉、小静脉和毛细血管)广泛损害,血管内皮细胞肿胀,管壁膨胀疏松,通透性增加。小血管广泛损害引发血浆外渗、周围组织水肿和出血,并造成多脏器损伤,尤以肾、肾上腺皮质、脑垂体前叶、右心房内膜和皮肤粘膜病变最为显著,腹膜后胶冻样水肿是本病特征之一。流行性出血热专业知识培训第9页临床表现潜伏期4~46日,普通为2周。本病经典表现有发烧、出血和肾脏损害三类主要症状,经典病例病程中有发烧期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期等五期经过。但多数不经典,轻型病例能够出现越期现象,重型患者可有二期甚至三期重合现象。流行性出血热专业知识培训第10页1.发烧期主要表现为发烧及全身中毒症状,毛细血管损伤和肾损害。三痛征:头痛腰痛眼眶痛(头痛可能与脑血管扩张充血相关;腰痛与肾周围充血、水肿相关;眼眶痛可能为眼球周围组织水肿所致)。三红征:颜面、颈部、前胸皮肤充血潮红,呈酒醉貌。三浮征:颜面、眼睑和球结膜水肿流行性出血热专业知识培训第11页在起病后2~3日软腭充血显著,有多数细小出血点。两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、簇状或搔抓状、索条样瘀点或瘀斑。重者瘀点、瘀斑可遍布全身,且可发生鼻衄、咯血或腔道出血,表示病情较重,多由DIC所致流行性出血热专业知识培训第12页患者,女,25岁,发病后第三天,面部充血、潮红,眼球结膜、鼻粘膜、口腔粘膜和牙龈显著出血流行性出血热专业知识培训第13页皮肤出血点多见于腋下和胸背部,常排列呈条索状或抓痕状。粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点,眼结膜呈片状出血。流行性出血热专业知识培训第14页重者可有鼻出血、咯血、黑便或血尿甚至皮肤大片瘀斑流行性出血热专业知识培训第15页2.低血压休克期发生于病程第4~6日,主要为失血浆性低血容量休克表现。发烧末期或热退同时出现低血压或休克,轻者血压略有波动,连续时间短。重者血压骤然下降,甚至不能测出。普通血压开始下降时,四肢尚温暖,颜面潮红,若血容量继续下降,则表现为脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及、尿量降低。出血、球结膜水肿、腰痛等表现更为显著。此期普通连续1~3天。流行性出血热专业知识培训第16页3.少尿期发生于病程第5~8日,以血压上升、尿量锐减和血液开始稀释为进入此期标志。24小时尿量少于400ml为少尿,少于50ml为无尿。尿色加深,部分患者尿中出现膜状物或絮状物。本期普通连续2~5日。

流行性出血热专业知识培训第17页少尿期主要表现是尿毒症、酸中毒、电解质紊乱和高血容量综合征。患者出现:厌食、顽固性呃逆、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状和头晕、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷等神经精神症状。皮肤瘀斑增加,鼻出血、便血、呕血、血尿等出血现象加重,甚至出现颅内出血及其它内脏出血。酸中毒表现为呼吸增快,或kussmaul深大呼吸。高容量综合征表现为体表静脉充盈,脉搏洪大,脉压差增大,心率增快甚至肺水肿、脑水肿。电解质紊乱表现为低血钠、高血钾。流行性出血热专业知识培训第18页4.多尿期普通出现在病程第9~14日。患者从少尿增至每日尿量超出ml即进入多尿期。多尿早期,尿毒症、高血容量综合征、出血等表现仍严重。多尿后期,每日尿量超出3000ml并逐日增加,少尿期各种症状随之消失。普通每日尿量可达4000~8000ml。应注意因大量排尿而发生脱水、电解质丢失或因抵抗力降低而引发继发感染。本期普通连续1~2周。流行性出血热专业知识培训第19页5.恢复期多尿期后,每日尿量逐步降至ml即进入恢复期,患者精神、食欲基本恢复正常,但仍可有疲乏无力、头昏、腰酸等症状,普通约需1~3个月才能完全恢复。少数患者高血压、肾功效障碍等症状可连续更长时间。流行性出血热专业知识培训第20页流行性出血热按肾脏损害程度分度程度尿蛋白血尿24h尿量血尿素氮血肌酐轻+++镜下﹤1000ml<14mmol/l176-354umol/l中+++++肉眼﹤500ml14-28mmol/l354-707umol/l重+++++++肉眼﹤50ml>28mmol/l>707umol/l流行性出血热专业知识培训第21页临床分型按病情轻重可分为四型流行性出血热专业知识培训第22页体温中毒症状毛细血管损害渗出出血收缩压及脉压差肾脏损害尿蛋白少尿轻型﹤39℃轻轻度出血点正常+~++无中型39~40℃中显著显著收缩压<12kpa脉压差<2.6kpa+++有重型≥40℃重显著腔道出血收缩压<9.3kpa脉压差<2.6kpa+++~++++少尿<5天无尿<5天流行性出血热专业知识培训第23页危重型在重型基础上,出现以下任何严重症候群者:①难治性休克;②出血现象严重,有主要脏器出血;③肾损极为严重,少尿超出5于以上,或尿闭2天以上,或尿素氮超出120mg/dl以上;④心力衰竭、肺水肿;⑤中枢神经系统合并症;⑥严重继发感染。

流行性出血热专业知识培训第24页诊疗依据(1)病前2个月内有鼠类接触史、去过疫区、在流行季节内发病等流行病学资料。(2)经典病例早期三种主要表现,即:发烧中毒症状、充血出血外渗征和肾损害。病程五期经过:发烧期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。但须注意不经典者病例越期或重合现象。流行性出血热专业知识培训第25页(3)试验室检验:①血常规检验:发烧第3日后白细胞数逐步升高可达(15~30)×109/L,重者可高达(50~100)×109/L,发烧早期中性粒细胞增多,病程第4~5日淋巴细胞增多,并出现较多异型淋巴细胞。发烧后期和低血压休克期血红蛋白和红细胞显著升高,少尿期下降。血小板在病程早期即显著下降;②尿常规检验:病程第2日即出现尿蛋白阳性,并快速加重。尿镜检可见红细胞、白细胞、管型;③特异性抗体检测:IgM型抗体1:20为阳性,IgG型抗体1:40为阳性,双份血清抗体滴度4倍以上升高有诊疗价值;④其它:多数患者有肝肾功效异常,电解质紊乱和酸碱平衡失调。流行性出血热专业知识培训第26页判别诊疗发烧期应与上呼吸道感染、败血症、钩端螺旋体病等判别。休克期应与其它感染性休克判别。少尿期应与急性肾炎及其它原因引发急性肾衰竭相判别。出血显著者应与血小板减小性紫癜、过敏性紫癜、消化性溃疡出血等判别。流行性出血热专业知识培训第27页治疗治疗标准为抓好“三早一就”(早发觉、早休息、早治疗、就近治疗)办法及发烧期治疗,经过综合性抢救治疗办法,预防和控制低血压休克、肾功效衰竭、大出血(三关),做好抢救治疗中护理工作。流行性出血热专业知识培训第28页㈠发烧期治疗普通处理及对症治疗:早期卧床休息,给予轻易消化高热量饮食,补充分够维生素C、B、K等。高热者以物理降温为主,忌用强烈发汗退热药,以免促发休克。中毒症状重者可用地塞米松5~10mg或氢化可松100~200mg静脉滴注。出血者可用普通止血剂如止血敏、卡巴克络(安络血)、维生素K。有DIC者可使用肝素。液体疗法:发烧早期,成人普通每日静脉输液1000ml左右,高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。静脉补液以平衡盐液为主。发烧后期应依据病情调整酸碱平衡,适当给予低分子右旋糖酐和20%甘露醇,以防休克和肾功效不全。抗病毒治疗:发病4日以内患者可应用利巴韦林、干扰素等抗病毒药品,疗程3~5日。流行性出血热专业知识培训第29页(二)低血压休克期治疗补充血容量:宜早期、快速和适量。扩容液体应晶胶结合。晶体液以平衡盐液为主,胶体液可用低分子右旋糖酐、20%甘露醇、血浆或白蛋白等。扩容期间应亲密观察血压改变、心肺体征、掌握输注速度和输液量。纠正酸中毒:有代谢性酸中毒者,普通先给5%碳酸氢钠溶液100~200ml静滴,以后可依据二氧化碳结协力分析结果,考虑是否重复使用。血管活性药品应用:经扩容、纠正酸中毒后血红蛋白已恢复正常,但血压仍不回升或血压不稳定者,可应用血管活性药品,如多巴胺可按10~20mg/100ml液体静脉滴注。其它:心力衰竭者可应用西地兰或毒毛旋花子甙K静注。早期使用利尿剂预防少尿流行性出血热专业知识培训第30页(三)少尿期治疗稳定内环境:少尿早期需与休克所致肾前性少尿相判别。若尿比重在1.020以上,尿钠小于40mmol/L,伴有发烧、休克等症状,应考虑肾前性少尿。可输入平衡盐液1000ml,观察尿量是否增加。如每小时尿量在40ml以上,继续输液;观察3小时尿量若少于100ml,则为肾实质损害所致少尿,宜严格控制输入量。此时每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500~700ml。主要输入高渗葡萄糖液,以降低体内蛋白质分解,控制氮质血症。饮食以高热量、高维生素、低钾、低蛋白流质或半流质为宜。可肌注苯丙酸诺龙,每日25mg,或静滴能量合剂。流行性出血热专业知识培训第31页促进利尿:少尿早期可应用20%甘露醇125ml静注,用后利尿效果显著者可重复使用一次,但不宜长久大量应用。应用甘露醇无效者,可用高效利尿剂如:呋塞米(速尿),惯用剂量每次60~80mg稀释后静注,4~6小时1次,必要时剂量可加大。导泻疗法:惯用甘露醇口服,每次20~25g,每小时1次,连用2~3次。亦可应用硫酸镁或中药大黄煎水口服。有显著肠出血、肠麻痹者,禁用导泻疗法。透析疗法:高血钾或高血容量综合征、显著氮质血症患者,可采取腹膜透析或血液透析流行性出血热专业知识培训第32页(四)多尿期治疗给予半流质或含钾较高食物,液体补充以口服为主。此期轻易发生继发感染,应注意口腔、皮肤等护理,发生感染后应及时诊疗和治疗,忌用对肾有毒性抗菌药品。流行性出血热专业知识培训第33页(五)恢复期治疗应注意休息,逐步增加活动量,补充营养。出院后继续休息1~2个月,并注意复查。流行性出血热专业知识培训第34页预防做好灭鼠、防鼠工作,保管好粮食和各种食品,预防被鼠排泄物污染。搞好环境卫生及个人卫生,加强劳动防护办法。对易感者接种沙鼠肾细胞疫苗或地鼠肾细胞疫苗,每次1ml,共注射三次,保护率达88%~94%。一年应加强注射一针。有发烧、严重疾病和过敏者忌用。流行性出血热专业知识培训第35页小结1.流行性出血热是由汉坦病毒引发自然疫源性疾。笪饕驹。其基本病变为全身小血管广泛性损伤。2.临床上以发烧、充血出血、休克和急性肾功效衰竭为主要表现,又称为“肾综合征出血热”,经典病例有五期经过。3.以临床特征性症状和体征结合试验室检验及流行病学资料进行诊疗。4.本病以综合治疗为主,坚持“三早一就”,把好“三关”。流行性出血热专业知识培训第36页思考题病例分析:男,36岁,因发烧5天,尿少1天入院。病人5天前出现畏寒、发烧、头痛及全身酸痛,在当地卫生所按感冒治疗无效,体温连续在39~40℃。第4天腰痛显著,尿量显著降低,烦躁,呕吐频繁收住院。查体:体温36.5℃,脉搏128次/分,血压80/50mmHg,重病面容,精神萎靡,眼结膜充血,胸部皮肤和软腭可见散在出血点,肾区叩痛显著。请写出诊疗及诊疗依据,讨论处理办法。流行性出血热专业知识培训第37页谢谢流行性出血热专业知识培训第38页

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