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机械通气和护理1文山市人民医院ICU王成亚机械通气和护理ICU第1页呼吸机(respirator)机械通气和护理ICU第2页概念机械通气(mechanicalventilation):应用呼吸机进行通气治疗呼吸功效不全一个有效方法。机械通气是一个正压通气,正压通气有别于自主呼吸,在通气过程中,气道压力势必升高。

呼吸机是利用机械力量,将气体送入肺内机械通气和护理ICU第3页机械通气目标改进通气功效:使肺泡通气量到达正常水平提升肺通气功效,改进肺换气功效维持或增加肺容积:经过应用PEEP,维持或增加功效残气量降低呼吸肌做功,降低呼吸肌氧耗,改进其它组织氧供机械通气和护理ICU第4页机械通气基本原理呼吸机提供高于肺泡内压正压气流,使气道口与肺泡之间产生压力差,从而建立人工气道。送气时,呼吸机经过提升气道压力,使气道压超出肺泡内压,气流进入肺泡内,继而呼吸机除去或减小对气道压力,当肺泡内压大于气道压时,开始排气,完成呼吸全过程。机械通气和护理ICU第5页机械通气基本原理任何正压通气方式均应有3个必备机械功效——开启、限定、切换。开启:是指使呼吸机开始送气驱动方式。1.时间开启:按固定频率通气,不受病人自主呼吸影响;2.压力开启:呼吸机与病人吸气同时,惯用于辅助呼吸;3.流量开启:微机测量呼吸回路入口和出口两端流速差值,到达预定水平,呼吸机送气。机械通气和护理ICU第6页机械通气基本原理限定:是指限定呼吸机输送气体量方式。1.容量限定:预设潮气量2.压力限定:预设气道压力3.流速限定:预设流速切换:是指呼吸机由吸气期转换成呼气期方式。1.时间切换:到达预设吸气时间,停顿送气→呼气2.容量切换:预设潮气量送入肺后,转向呼气3.流速切换:吸气流量降低到预设值,转向呼气4.压力切换:吸气压力到达预设值,转向呼气经过改变流量、压力和时间3个变量来输送潮气量。经过改变流量、容量和时间3个变量来维持回路内压力。经过改变压力、容量和时间3个变量来到达预设流速机械通气和护理ICU第7页机械通气作用与副作用作用:

增加肺泡内压和肺间质静水压→肺泡和间质液回流增加→萎陷肺泡扩张和不张肺泡复张→提升肺顺应性→促进水肿消退→改进肺循环→提升氧分压副作用:

高于15cmH2O时胸腔压力增高→妨碍静脉回流→心排血量和肾血流量降低机械通气和护理ICU第8页呼吸机分型按呼吸机用途:抢救呼吸机、治疗呼吸机、麻醉呼吸机按吸气向呼气切换方式:压力切换型、容积切换型、时间切换型、流速切换性、联合切换型按通气频率高低:常规频率呼吸机、高频喷射呼吸机、高频震荡呼吸机按应用对象:成人呼吸机、小儿呼吸机、成人-小儿兼用呼吸机机械通气和护理ICU第9页机械通气适应证肺部疾。篊OPD、ARDS、哮喘、间质性肺疾病、肺栓塞等。脑部病变:炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药品中毒等所致中枢性呼吸衰竭。自主呼吸障碍:胸部外伤、反:粑硕。大手术病人:心脏直视手术、体外循环。严重胸部疾患或呼吸肌无力。心肺复苏术。机械通气和护理ICU第10页机械通气生理指标

呼吸频率(RR)>35次/min或<5次/min肺活量(VC)<10~15ml/kg(正常30~70ml)潮气量低于正常1/3(正常VT5~7ml/kg)生理无效腔/潮气量(VD/VT)>0.6(正常0.3)最大吸气负压<25cmH2OPaCO2>50mmHg(除COPD),且进行性升高PaO2低于正常值1/3(60mmHg)P(A-a)O2(肺泡气-动脉血氧分压差)>50mmHg(吸空气),>300mmHg(吸纯氧:FiO2=1.0)成人呼吸生理指标只要到达其中一项即可进行机械通气。机械通气和护理ICU第11页机械通气禁忌证未经减压及引流张力性气胸,纵隔气肿。低血容量性休克未补充血容量之前。大咯血或严重误吸引发窒息性呼吸衰竭。急性心肌梗死并发呼吸衰竭。活动性肺结核。伴肺大疱呼吸衰竭。(以上均为相对禁忌证)机械通气和护理ICU第12页呼吸机通气模式控制通气(controlledventilation,CV或controlledmechanicalventilation,CMV):呼吸机完全替换自主呼吸通气方式。包含容积控制通气和压力控制通气。辅助通气(assistventilation,AV或assistmechanicalventilation,AMV):病人控制呼吸频率,呼吸机控制呼吸深度,人机呼吸同时。辅助/控制通气(assist-controlledventilation,A-CV):辅助通气和控制通气特点结合应用。机械通气和护理ICU第13页呼吸机通气模式控制通气(CMV或CV)最基本通气方式。呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制,与病人呼吸周期无关。适合用于自主呼吸完全停顿或较微弱。容量控制通气(VCV)压力控制通气(PCV)间歇指令通气(IMV)间歇正压通气(IPPV)呼吸机在容量切换前提下控制病人通气频率和通气量,以维持病人呼吸。在压力切换条件下,呼吸机控制病人呼吸,含有气道压力恒定优点。是一个在每分钟时间内现有自主呼吸,又加以强制性通气,二者交替进行,共同组成通气量机械通气方法。指呼吸机在吸气时相用正压将气体送入病人肺内,呼气时相将压力将为零,使病人排气一个通气方法。机械通气和护理ICU第14页呼吸机通气模式辅助通气(AMV或AV)由病人控制呼吸频率,呼吸机控制呼吸深度,病人呼吸深度不够时呼吸机开始工作,呼吸机与病人呼吸含有同时性通气方式。适合用于有自主呼吸,但通气量不足病人。容量辅助通气(VSV)压力辅助通气(PSV)同时间歇指令呼吸(SIMV)连续正压呼吸(CPAP)指令性每分钟通气(MMV)通气容量恒定,但需要自主呼吸触发呼吸机工作,目标是补充自主呼吸不足。自主呼吸容量不足时呼吸机给予一定压力辅助,使更多气体进入病人肺内通气方法。在间隔时间里由自主呼吸触发呼吸机自动产生气流,补充病人呼吸通气方法。自主呼吸与控制呼吸有机结合,在呼吸机工作以外时间里,完全由病人自由呼吸。此模式惯用来撤离呼吸机。在病人自主呼吸基础上,在吸气相和呼气相均向气道内输送正压气流,使整个呼吸周期气道内压均高于大气压,使肺泡充分扩张。假如自主呼吸每分钟通气量低于限定量,不足气量由呼吸机供给;自主呼吸每分钟通气量大于限定量,呼吸机则自动停顿供气。机械通气和护理ICU第15页呼吸机通气模式双水平气道正压通气(BIPAP)是近十年来才发展起来无创性通气方式,即连续正压呼吸(CPAP)+压力支持通气(PSV)。当患者吸气时,由BIPAP呼吸机提供一个较高吸气压帮助患者克服气道阻塞,以增加通气量并降低患者呼吸作功。呼气时机器自动将压力调低,方便患者能较轻易地呼出气体,同时又提供适当呼气末正压。优点是经面罩进行通气支持,不需建立人工气道。机械通气和护理ICU第16页呼吸机通气模式辅助/控制通气(A/C)将AMV和CMV特点结合应用通气模式。当患者存在自主呼吸并能触发呼吸机送气时为AMV,通气频率由病人自主呼吸决定;当病人无自主呼吸或吸气负压达不到预设触发敏感度时,机械自动转为CMV并按照预设呼吸频率和潮气量送气。是当前最惯用通气模式。呼吸末正压通气(PEEP)反比通气(IRV)

吸气由病人自发或呼吸机发生,而呼气终末借助于装在呼吸端限制气流活瓣等装置,使气道压力高于大气压。呼吸末正压能使肺泡在呼吸末仍保持膨胀,预防小气道闭合。因而有利于降低肺泡萎陷、增加功效残气量,改进肺顺应性,提升动脉血氧分压。多用于ARDS。一个延长吸气时间通气方式。常规通气吸气:呼气为1:1.5~2.0;反比通气时吸气:呼气为1.5~4:1机械通气和护理ICU第17页呼吸机使用前检验气源是否充分,接头是否适当,回路是否漏气。依据病人情况,确定控制呼吸或辅助呼吸以及机械通气方式。采取模拟肺对各种参数进行预调,注意送气压力,呼吸频率,吸/呼比值及潮气量是否正确、适当。湿化设备是否完善,物化性能怎样。同时性能是否灵敏。报警界限设定是否合理,报警是否正确。机械通气和护理ICU第18页呼吸机与患者连接鼻面罩:用于无创通气气管插管:经口插管、经鼻插管气管切开——适应征:长久行机械通气者。已行气管插管,仍不能顺利吸除气管分泌物者。头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞患者。解剖死腔占潮气量比较大患者,如单侧肺。机械通气和护理ICU第19页呼吸机参数调整通气量:正确预计和调整通气量是确保有效机械通气根本条件。潮气量(tidalvolume,VT)每分通气量(minuteventilation,MV)呼吸频率(frequency,F)吸/呼比值(inspiratory:expiratoryratio,I:E):吸气由呼吸机正压送气,而呼气需依赖腹及肺、胸弹性回缩完成。儿童5~6ml/kg成人8~12ml/kg婴儿120~150ml/kg儿童100~120ml/kg成人90~100ml/kg新生儿40次/min婴幼儿30次/min学龄儿童20次/min成人12~16次/min普通I:E≈1:1.5~1:2;慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血症I:E≈1:2.5~4;限制性呼吸功效障碍及呼吸性碱中毒I:E=1:1机械通气和护理ICU第20页呼吸机参数调整气道压力(ventilationpressure,VP):定压型呼吸机靠调整气道压力来取得适当潮气量,通气压力高低以能维持满意潮气量,同时又不影响循环为标准:1.成人普通为10~20cmH2O2.肺部轻度病变:20~25cmH2O3.肺部中度病变:25~30cmH2O4.肺部重度病变:30cmH2O以上定容型呼吸机通气压不能单独调整,只要确保适当每分钟通气量,无须经常调整气道压力。机械通气和护理ICU第21页呼吸机参数调整吸入氧浓度(FiO2)

:普通机器氧浓度从21%~100%可调。既要纠正低氧血症,又要预防氧中毒。普通40%~50%,不宜超出60%。如超出60%,时间应小于24小时,100%纯氧吸入不超出6小时。调整标准:以最低FiO2到达理想动脉血PaO2,8.0~12.0kPa(60~90mmHg)。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用100%氧气,无须顾及氧中毒。机械通气和护理ICU第22页呼吸机参数调整不一样呼吸模式各种参数调整:容量控制压力控制压力支持SIMV(同时间歇指令呼吸)SIMV+PSV(压力支持通气)CPAP(连续气道正压)1.CAPA:FiO22.CAPA+PEEP:FiO2、PEEP值每分通气量(VE)、呼吸次数、吸/呼比、FiO2、触发值(PEEP)吸气压力水平、呼吸次数、吸/呼比、FiO2、触发值(PEEP)吸气压力水平、FiO2、触发值每分通气量、呼吸次数、吸/呼比、触发值、FiO2、SIMV次数每分通气量、呼吸次数、吸/呼比、FiO2触发值、

SIMV次数、吸气压力水平机械通气和护理ICU第23页呼吸机参数调整依据动脉血气分析结果深入调整:首先要检验呼吸道是否通畅、气管导管位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有没有漏气。依据PaO2和PaCO2调整机械通气:PaCO2低于正常值或出现呼碱,提醒通气过分,应降低潮气量。PaO2下降、PaCO2高于正常值或在原水平上升高,提醒机械通气不足,应升高潮气量或升高FiO2。PaO2>13.3kPa(100mmHg),提醒氧浓度过高,应降低FiO2。机械通气和护理ICU第24页呼吸机参数调整报警参数:在呼吸机使用中,报警上下限设置非常主要。假如报警设置与病人实际值太靠近,就会造成呼吸机经常性报警;而假如报警设置范围太大,就会失去报警意义。因机型不一样报警设置也各不一样,但普通都应有:通气量报警:高限及低限报警(高于、低于20%~30%)气道压力高限报警:35~40cmH2O

氧气浓度报警:高限、低限报警(必须安装氧电池)窒息报警:气源报警:雾化温度报警:气道口处温度28~37℃在要求时间内(>15秒)无自主呼吸,呼吸机出现报警,用于辅助呼吸病人。呼吸机没有足够氧气或空气供给,工作压力表指针读数为零或在吸气时摆动大,摆动幅度超出20cmH2O。

机械通气和护理ICU第25页应用呼吸机护理机械通气和护理ICU第26页护理目标纠正低氧血症——SaO2和PaCO2正常纠正呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫预防或改进肺不张预防或改进呼吸肌疲劳降低颅内压促进胸壁稳定由机械通气转变为自主呼吸血流动力学稳定机械通气和护理ICU第27页人工气道护理经口腔气管插管:普通48~72小时。经鼻腔器官插管:需较长时间呼吸支持者,经口腔插管48~72小时后改用经鼻腔插管,普通保留2~4周,每七天更换1次鼻导管,必要时可延长。气管造口:不能耐受鼻插管,气道分泌物过多、浓稠经气管导管不易吸引出,可行气管造口。气管造口优点:分泌物轻易去除;呼吸道阻力及死腔显著降低;能够进食;无须多用镇静剂;适合长时间机械通气。气管造口缺点:丧失呼吸道保温功效;增加呼吸道感染机会;时久易致气管出血、溃烂及狭窄。机械通气和护理ICU第28页保持呼吸道通畅加强气道湿化室内保持适宜温度与湿度:温度22~24℃,湿度50%~70%。必要时用湿化器加温、加湿。气道内雾化吸入:超声雾化器。气道内滴注湿化液:灭菌注射用水、生理盐水或稀释抗生素液。吸痰前向气管内滴注2~3ml(湿化液温度32~35℃)。每日湿化液不少于250ml。机械通气和护理ICU第29页保持呼吸道通畅呼吸道分泌物吸引:吸痰管外径不应超出气管导管或套管内径1/3~1/2;吸痰前适当提升FiO2,用三通管不:粑┭跽,可无须提升FiO2;阻断吸痰管前端负压,吸痰管插入超出气管导管或套管外约0.5~1.0cm,接通负压,边退边旋转边吸引;每次吸痰后应提升FiO2;痰不易咳出时,用抗生素液生理盐水灌后再吸痰。机械通气和护理ICU第30页病情观察有没有人机反抗:人机同时:病人平静,神态自如,血压、生命体征平稳;人机反抗:病人呼吸急促、躁动不安、发绀显著,出汗,血压升高,心率加紧。使用定容呼吸机病人气道压改变使用定压型呼吸机病人潮气量改变观察生命体征、四肢色泽、温度心电图改变机械通气和护理ICU第31页生活护理口腔护理:及时去除口腔分泌物,预防分泌物流入气道。加强营养:营养情况直接影响病情恢复及预后。营养供给充分,顺利脱机率93%;营养供给不足,顺利退机率55%;营养低下,增加感染机会;出肠外营养外,要给予鼻饲高蛋白饮食。机械通气和护理ICU第32页人机反抗处理人机反抗:当呼吸机送气时,病人屏气或呼气,从而发生呼吸反抗。人机反抗可造成气道压力升高,胸内压力升高,静脉回流降低及通气效果欠佳。人机反抗原因:病人不习惯呼吸机有轻微漏气或压力调整太高通气不足严重缺氧,病人烦躁难以合作疼痛及其它引发用力呼吸疾患机械通气和护理ICU第33页人机反抗处理处理人机反抗办法用手法过分通气,使自主呼吸变弱,再接上呼吸机将呼吸机频率调到与病人自主呼吸合拍微弱自主呼吸,不干扰呼吸机工作,可不予处理慎重应用辅助药:吗啡5~10mg,少许分次静注经上述处理仍不合拍,可用肌松药消除自主呼吸,阿曲库铵、潘库溴铵等。1.肌松药优点:2.肌松药缺点:降低病人呼吸做工;维持循环系统稳定。抑制咳嗽反射;肌松深度不易掌握;对心血管功效有影响;不利于自主呼吸尽早恢复。机械通气和护理ICU第34页呼吸机撤离机械通气和护理ICU第35页撤离呼吸机指征病情显著好转,原发病得到控制。神志清楚,咳嗽反射良好。血流动力学平稳,无心律失常。呼吸功效显著改进:血气分析在一定时间保持稳定:PaO2>60mmHg;PaCO2<50mmHg酸碱失衡基本纠正,PH值靠近正常。无严重肺部及全身并发症。自主呼吸频率<25次/min;自主VT>5ml/kg,深吸气量>10ml/kg;肺活量>10~15ml/kg;FiO2<40%;最大吸气负压>20cmH2O;VD/VT<0.6。机械通气和护理ICU第36页撤离呼吸机方法直接撤机:短期进行机械通气者(全麻及术后呼吸支持),可直接撤机,让病人自主呼吸。必要时继续面罩和鼻导管吸氧。间接撤机:间断断离呼吸机,用“T”型管接于气管导管进行供氧,每次脱机时间逐步延长,直至脱机数小时病情无改变,完全撤离。过渡撤机:利用SIMV等进行自主呼吸锻炼,逐步停用呼吸机。开始停机时间宜短,十数分钟,3~5次/日,逐步延长至1h,直至停机时间超出带机时间。机械通气和护理ICU第37页撤离呼吸机时应注意问题心理准备:做好心理护理,使病人主动配合。在镇痛、镇静和肌松药作用消失后方可撤机。撤机宜在早晨,严密观察,病情加重,马上恢复机械通气。长久使用呼吸机通气病人,撤机前应训练呼吸机功效,加强营养和全身支持。撤机后继续吸氧。机械通气和护理ICU第38页常见并发症预防和护理机械通气和护理ICU第39页通气不足常见原因:“人机反抗”、机械故障、气道阻力增加、管道漏气、气囊滑脱堵塞、呼吸机调整不妥等。护理:及时吸尽呼吸道分泌物;观察管道有没有漏气、气道有没有堵塞,并及时纠正;及时调整各种参数和通气模式。

尤其要重视有效通气量机械通气和护理ICU第40页呼吸性碱中毒主要原因:过分通气,主要因控制或辅助呼吸时通气量过大所致。CO2排出过多,PaCO2↓预防和纠正:合理调整潮气量和呼吸频率;一旦通气过分,应减小通气量;必要时在呼吸机与气管导管之间增加一条管道,加大死腔,降低CO2排出。机械通气和护理ICU第41页气压伤主要原因:气道压过高或通气量过大。有肺气肿、肺大泡、支气管哮喘、支气管扩张时更易发生。表现:气胸、纵隔气肿、空气栓塞、皮下气肿等。护理:防止气道压力过高或通气量过大。亲密观察:生命体征,尤其呼吸情况。机械通气和护理ICU第42页气压伤常见并发症:气胸、纵隔气肿、空气栓塞、皮下气肿等。主要原因:气道压过高或通气量过大。临床表现:气胸病人呼吸窘迫,低血压,气管移向健侧,颈静脉充盈,呼吸音减弱或消失。护理:防止气道压力过高或通气量过大。亲密观察:生命体征,尤其呼吸情况。发觉呼吸困难、皮下气肿等异常,马上汇报。气胸,马上帮助胸腔穿刺排气。机械通气和护理ICU第43页消化系统并发症常见并发症:胃肠道胀气、上消化道出血、黄疸、门静脉高压、肝功效损伤。主要原因:应激反应、静脉回流受阻、消化道淤血、病人原有胃炎、胃溃疡。护理:加强观察;早期给与抑酸药品如雷尼替。灰坏┓⑸⒎⒅,及时给予对应处理。机械通气和护理ICU第44页循环系统并发症常见并发症:低血压、心脏功效不全。主要原因:正压通气使胸腔内压升高,静脉回心血量及心排血量降低,血压下降,可诱发和造成心功效不全。护理主动补充血容量;确保有效通气前提下适当降低吸气峰值、缩短吸气时相;对心功效不全给予对应处理。机械通气和护理ICU第45页呼吸系统并发症常见并发症:肺部感染(最常见)、肺不张、自发性气胸、纵隔气肿等。主要原因:无菌操作不严、病人免疫力下降,通气不足、导管插入过深,病人有肺气肿、肺大泡等。护理严格无菌操作,使用一次性吸痰管;加强营养支持;预防性使用抗生素;一旦发生肺部感染,痰培养+药敏试验机械通气和护理ICU第46页应用呼吸机注意事项机械通气和护理ICU第47页注意事项PEEP宜逐步上升与下降,依据各项生理指标探索最正确PEEP值。严格监测PaO2、SaO2和PaCO2改变,及时调整各种呼吸参数。使用带气囊金属套管时,预防气囊偏心和移位滑脱而造成管口堵塞。为了预防气囊对气管壁压迫而造成缺血坏死,可采取低压套管或定时给予气囊放气及更换位置。机械通气和护理ICU第48页注意事项使用机械通气后仍有严重缺氧者,应寻找原因:痰栓、套管口紧贴气管壁、人机反抗等。预防气囊破裂。预防感染:全部机械工具均须消毒灭菌,吸痰管每次更换,气管内套管、呼吸机接头管和湿化器天天消毒1次。注意口腔卫生,预防分泌物误吸。机械通气和护理ICU第49页小结—惯用术语控制通气——CMV(CV)辅助呼吸——AMV(AV)辅助/控制通气——A-CV(A/C)容量控制通气——VCV容量辅助通气——VSV压力控制通气——PCV压力辅助通气——PSV间歇指令通气——IMV同时间歇指令通气——SIMV机械通气和护理ICU第50页小结—惯用术语间歇正压通气——IPPV连续正压呼吸——CPAP指令每分钟通气——MMV呼吸末正压通气——PEEP双水平气道内正压通气——BIPAP百分比辅助通气——

PAV反比通气——

IRV呼气末负压——NEEP(极少应用)机械通气和护理ICU第51页谢谢机械通气和护理ICU第52页

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