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高血压的治疗与预防一、总述:

高血压是心脑血管疾病重要的危险因子,我国2002年的普查结果显示高血压患者已达到1.6亿,目前已接近2亿。但在我国高血压患者的检出率仅达30%,控制率仅6.1%。高血压所引起心脑血管并发症严重:θ嗣窠】,血压从115/75mmHg开始每升高20/10mmHg,心血管事件发病的危险性即增高一倍。

知晓率低

治疗率低单击添加患病率高死亡率高残疾率高

控制率低我国高血压现状“三高、三低”特点

正确认识、并努力提高高血压的治疗水平对临床医师极为重要.

循证医学是防治高血压临床实践的指导依据,也是制订高血压指南的科学依据。

随着医学界对高血压认识观念的巨大改变,针对高血压的循证医学研究层出不穷,

新的高血压指南也不断出台。全面客观理解国际最新高血压指南正确指导降压药物的合理选择

2009年3月日本公布2009年高血压指南(JSH2009)2007年6月公布了2007ESH/ESC高血压指南。

2003年6月公布了2003欧洲高血压指南。

(ESH/ESC高血压/心血管学会)200320072009二、高血压的诊断、危险评估

1、血压的测定1999年血压水平的定义和分类(WHO/ISH)2、2007ESH/ESC血压分级2007ESH/ESC指南特点

1、仍然保留理想血压、正常高值血压及收缩期高血压的概念。2、将各种临界高血压的界限去掉了。3、保留单纯收缩期高血压的概念。3、高血压分级及总体心血管危险评估:危险度

RF:危险因素OD:亚临床器官损害(颈动脉内膜-中膜厚度(CIMT)的增加,左室重量指数(LVMI)增大和尿微量白蛋白排出率(UAE)异常等)

CVD:心血管病

MS:代谢综合征BP≥130/85mmHgHDL-C

TG空腹血糖腹型肥胖(腹围男性≥85cm,女性≥90cm)

用于分层的心血管危险因素(2003ESC/ESH)收缩压和舒张压水平男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史(男性<55岁,女性<65岁)腹部肥胖(男性>=102cm,女性>88cm)(2007ESC/ESH在影响预后的危险因素方面增加了代谢综合征,对存在以下5个危险因素中的3个,即可诊断代谢综合征:BP≥130/85mmHg、HDL-C降低、甘油三酯升高、空腹血糖升高和腹型肥胖。)C反应蛋白>=1mg/dL(新指南取消了这一指标,主要是因为至今仍然缺乏C反应蛋白与高血压发病和病情进展相关的确切证据。)糖尿。

(强调重要性:使危险至少增加一倍而单独一栏)三、高血压治疗目标与时机的选择:

对所有高血压患者,血压至少应降至140/90mmHg以下,如果患者能耐受,则应降至更低;对所有高危、极高危患者(心肌梗死后、卒中、肾功能不全、蛋白尿)推荐降压目标至少<130/80mmHg。关于降压治疗时机的确定应根据患者危险分层决定治疗方案。(如下图)高血压患者降压治疗时机的选择四、高血压的治疗:改善生活方式戒烟、减轻或维持体重,减少过量的酒精摄入,加强体育锻炼、减少盐的摄入,增加水果和蔬菜的摄入,减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入。选择药物治疗利尿剂,β阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARB五大类,均可单独或联合应用于起始降压和维持治疗,而α肾上腺素能受体阻滞剂能增加高血压患者心衰的发病率,现已不再推荐作为单独或起始治疗时的用药。药物治疗

1、2003欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏病学学会(ESC)抗高血压药物的联合治疗

2、2007年ESH/ESH欧洲高血压指南3、新的ESH/ESH高血压指南特点:

新指南对不同种类降压药物之间联合用药组合的推荐,也根据近年来临床研究的进展,进行了一些调整。新指南指出,包括α阻滞剂在内的六大类降压药物之间都可以两两联合,但与2003年欧洲指南的推荐相比,β阻滞剂与噻嗪类利尿剂的组合、β阻滞剂与α阻滞剂的组合、以及α阻滞剂与ACEI的组合在药物组合的六边形中,由实线的连接变成了虚线的连接,这些组合不再是指南推荐的最佳选择。主要是因为在ASCOT研究中,β阻滞剂与噻嗪类利尿剂的联合治疗与ACEI与钙拮抗剂的联合治疗相比,心血管联合终点的发生率和新发糖尿病的发病率显著增高;

在ALLHAT研究中,由于α阻滞剂与利尿剂相比,使心力衰竭的发病率增加一倍以上,所以在新指南中,所有α阻滞剂与其他五大类降压药的联合用药均不再作为最佳组合被推荐。新指南对联合降压治疗给予了充分的强调。指出无论使用何种降压药物,单药治疗仅能是少数患者达标,大多数患者必须使用≥2种降压药物才能使血压达到目标水平。起始治疗可以采用单药治疗或2种药物低剂量的联合治疗,必要时可以增加药物的剂量或种类。采用固定剂量的复方制剂可以简化治疗方案,提高长期治疗的依从性。五、特殊人群的降血压治疗肾功能不全冠心病高血压心力衰竭糖尿病冠心病和心力衰竭患者的降压治疗

对心肌梗死早期血压升高的患者,应使用β阻滞剂、ACEI或ARB,可以降低心肌梗死复发和病死率。不同药物及联合用药(包括钙拮抗剂)的益处可能与血压下降程度有关。有研究显示,治疗前血压<140/90mmHg和治疗后血压降至<130/80mmHg对患者有益。目前认为,对冠心病患者的降压治疗,舒张压不能低于60mmHg,舒张压在此水平以下,患者冠脉事件的发病率增高。心力衰竭患者血压增高者少见,可以应用噻嗪类利尿剂或襻利尿剂,并合用β阻滞剂、ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂,除非血压难以控制或因为心绞痛,应避免在心力衰竭患者使用钙拮抗剂。

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