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冠心病心肌梗死2024/1/4内科学教研室心血管内科2心肌梗死Myocardialinfarction2024/1/4内科学教研室心血管内科3概念冠状动脉急性闭塞供血急剧减少或中断相应心肌严重而持久地急性缺血缺氧导致心肌急性缺血性坏死2024/1/4内科学教研室心血管内科4临床特征持久的、剧烈的胸痛血清心肌坏死标记物增高心电图特征性、进行性改变严重者心律失常、心力衰竭、心源性休克2024/1/4内科学教研室心血管内科5一、病因和发病机制基本病因冠状动脉粥样硬化斑块不稳定血管腔急性闭塞2024/1/4内科学教研室心血管内科6一、病因和发病机制斑块破溃出血血小板聚集血栓形成血管持续痉挛2024/1/4内科学教研室心血管内科72024/1/4内科学教研室心血管内科82024/1/4内科学教研室心血管内科9二、病理2024/1/4内科学教研室心血管内科10㈠冠状动脉病变左冠脉前降支闭塞左心室前壁、心尖部下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌右冠脉闭塞左心室膈面(右冠优势)、后间隔、右心室、窦房结、房室结2024/1/4内科学教研室心血管内科11㈠冠状动脉病变左冠脉回旋支闭塞左心室高侧壁、膈面(左冠优势)、左心房、房室结左冠脉主干闭塞广泛左心室2024/1/4内科学教研室心血管内科12㈡心肌病变冠状动脉急性闭塞后20-30min心肌细胞开始坏死1-2h大部分心肌细胞坏死1-2w坏死组织被吸收并纤维化6-8w纤维：塾2024/1/4内科学教研室心血管内科13㈡心肌病变透壁性MI——心内膜下MIQ波性MI——非Q波性MIST段抬高性MI——非ST抬高性MI急性MI——陈旧性MI2024/1/4内科学教研室心血管内科14三、病理生理左心室收缩和舒张功能障碍取决于梗死部位、程度、范围急性期——泵衰竭慢性期——心室重塑2024/1/4内科学教研室心血管内科15泵衰竭——Killip分级Ⅰ级：无心衰，无啰音Ⅱ级：左心衰，啰音<50%肺野Ⅲ级：肺水肿，啰音>50%肺野Ⅳ级：心源性休克2024/1/4内科学教研室心血管内科16四、临床表现㈠先兆不稳定型心绞痛㈡症状2024/1/4内科学教研室心血管内科17⒈胸痛多发生于清晨或上午多无明显诱因部位和性质与心绞痛相同程度较重，持续时间较长2024/1/4内科学教研室心血管内科18⒈胸痛休息及含服硝酸甘油多不缓解常伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感部分疼痛位于上腹部、下颌、颈部或背部2024/1/4内科学教研室心血管内科19⒈胸痛少数无疼痛可表现休克或急性左心衰多见于糖尿病或高龄患者2024/1/4内科学教研室心血管内科20⒉全身表现发热、白细胞增高、血沉增快发病24-48h出现持续1w左右坏死物质吸收所致2024/1/4内科学教研室心血管内科21⒊胃肠道症状可伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、胃肠道胀气、呃逆与坏死物质刺激迷走神经和心排血量降低组织器官灌注不足等有关2024/1/4内科学教研室心血管内科22⒋心律失常75%-95%多发生在起病1-2天以24h内最多见2024/1/4内科学教研室心血管内科23⒋心律失常室性心律失常最多其次房室传导阻滞、室内束支传导阻滞室上性心律失常较少2024/1/4内科学教研室心血管内科24⒌低血压和休克20%多发生于起病后数小时-数日内梗死面积>40%易发生心源性休克，其他原因剧烈疼痛、神经反射、血容量不足2024/1/4内科学教研室心血管内科25⒍心力衰竭32%-48%多发生于发病最初几天内主要急性左心衰竭右心室梗死出现急性右心衰竭2024/1/4内科学教研室心血管内科26㈢体征⒈心脏体征心界不大或轻中度扩大心率多数增快，少数减慢S1减弱，S3或S4奔马律心包摩擦音心尖部粗糙收缩期杂音2024/1/4内科学教研室心血管内科27㈢体征⒉血压多数降低⒊心律失常、心力衰竭、休克等相关体征2024/1/4内科学教研室心血管内科28五、实验室及器械检查2024/1/4内科学教研室心血管内科29㈠ECG⒈特征性改变STEMI①ST段弓背向上型抬高(损伤)②宽而深的病理性Q波(坏死)③T波倒置(缺血)2024/1/4内科学教研室心血管内科302024/1/4内科学教研室心血管内科31NSTEMI普遍性ST段压低≥0.1mVaVR导联ST段抬高T波对称性倒置无病理性Q波无ST段抬高2024/1/4内科学教研室心血管内科32NSTEMI2024/1/4内科学教研室心血管内科332024/1/4内科学教研室心血管内科34⒉动态演变STEMI⑴超急期数小时内可无明显异常或出现T波高尖2024/1/4内科学教研室心血管内科352024/1/4内科学教研室心血管内科36前壁AMI超急期2024/1/4内科学教研室心血管内科372024/1/4内科学教研室心血管内科382024/1/4内科学教研室心血管内科39⑵急性期数小时内ST段弓背向上型抬高与直立T波形成单相曲线持续数日-2w2024/1/4内科学教研室心血管内科40⑵急性期数小时-2d内出现病理性Q波同时R波降低3-4d内病理性Q波稳定70%-80%永存2024/1/4内科学教研室心血管内科412024/1/4内科学教研室心血管内科422024/1/4内科学教研室心血管内科43⑶亚急性期数日-2w内ST段逐渐回到基线同时T波逐渐倒置并不断加深持续数周-数月多数恢复直立少数永存2024/1/4内科学教研室心血管内科442024/1/4内科学教研室心血管内科45前壁AMI演变期2024/1/4内科学教研室心血管内科462024/1/4内科学教研室心血管内科47⑷慢性期陈旧性心肌梗死病理性Q波冠状T波2024/1/4内科学教研室心血管内科482024/1/4内科学教研室心血管内科49NSTEMI普遍性ST段压低≥0.1mV继而T波对称性倒置持续数日-数周1-6月内恢复多数不出现病理性Q波2024/1/4内科学教研室心血管内科50⒊定位和定范围V1-3前间壁V3-5前壁V5-6、Ⅰ、aVL前侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁2024/1/4内科学教研室心血管内科51下壁AMI2024/1/4内科学教研室心血管内科52后壁AMI2024/1/4内科学教研室心血管内科53侧壁AMI2024/1/4内科学教研室心血管内科542024/1/4内科学教研室心血管内科552024/1/4内科学教研室心血管内科562024/1/4内科学教研室心血管内科572024/1/4内科学教研室心血管内科58㈡血心肌坏死标记物项目肌红蛋白cTnIcTnTCK-MBCKAST(AST>ALT)LDH(LDH1)出现时间(h)＜23-43-4＜466-128-10峰值时间(h)＜1211-2424-4816-242424-4848-72持续时间(d)1-27-1010-143-43-43-67-142024/1/4内科学教研室心血管内科592024/1/4内科学教研室心血管内科60㈢常规化验白细胞增高中性粒细胞增多嗜酸性粒细胞减少或消失血沉增快C反应蛋白(CRP)增高2024/1/4内科学教研室心血管内科61㈣超声心动图了解室壁运动和左心室功能诊断室壁瘤和乳头肌功能失调2024/1/4内科学教研室心血管内科62㈤放射性核素检查⒈“热点”心肌扫描或照相99mTc-焦磷酸盐111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体急性期2024/1/4内科学教研室心血管内科63㈤放射性核素检查⒉“冷点”心肌扫描或照相201Tl-或99mTc-MIBI慢性期或OMI2024/1/4内科学教研室心血管内科64㈤放射性核素检查⒊放射性核素血池造影99mTc标记红细胞或白蛋白2024/1/4内科学教研室心血管内科65㈤放射性核素检查⒋单光子发射计算机化体层显像(SPECT)正电子发射计算机体层扫描(PET)观察心肌代谢变化，判断存活2024/1/4内科学教研室心血管内科66六、诊断与鉴别诊断2024/1/4内科学教研室心血管内科67㈠诊断典型临床表现——缺血性胸痛特征性心电图改变及动态演变心肌坏死标记物增高及变化2024/1/4内科学教研室心血管内科68AMI诊断指南心肌坏死标记物显著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一项新出现病理性Q波ST-T动态改变心肌缺血性胸痛症状PCI后2024/1/4内科学教研室心血管内科69㈡鉴别诊断⒈心绞痛⒉主动脉夹层⒊急性肺动脉栓塞⒋急腹症⒌急性心包炎2024/1/4内科学教研室心血管内科70七、并发症⒈乳头肌功能失调或断裂，50%⒉心脏破裂，游离壁或室间隔，少见2024/1/4内科学教研室心血管内科71七、并发症⒊栓塞，1%-6%⒋心室壁瘤，5%-20%⒌心肌梗死后综合征，10%2024/1/4内科学教研室心血管内科72八、治疗2024/1/4内科学教研室心血管内科73原则早发现早住院早治疗尽快恢复心肌血液灌注挽救濒死心肌30min内开始溶栓90min内开始PCI2024/1/4内科学教研室心血管内科74治疗原则防止心肌梗死面积扩大缩小心肌缺血范围及时处理并发症防止心脏猝死保护和维持心脏功能2024/1/4内科学教研室心血管内科752024/1/4内科学教研室心血管内科76㈠监护和一般治疗⒈休息急性期卧床休息—体力与精神⒉吸氧间断或持续吸氧2024/1/4内科学教研室心血管内科77㈠监护及一般治疗⒊饮食少量多餐、容易消化、低脂低钠⒋保持大便通畅2024/1/4内科学教研室心血管内科78㈠一般治疗及监护⒌CCU动态监测3-5d心电图——心律、心率血压呼吸——血氧饱和度必要时血流动力学监测2024/1/4内科学教研室心血管内科79㈡抗血小板与抗凝常规应用、联合应用静脉溶栓或PCI均需用STEMI或NSTEMI均可用2024/1/4内科学教研室心血管内科80⒈抗血小板阿司匹林即服水溶片或嚼服肠溶片150-300mg150-300mg，qd，3d75-150mg，qd，长期维持2024/1/4内科学教研室心血管内科81⒈抗血小板氯吡格雷首剂300mg，以后75mg，qd血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂——替罗非班2024/1/4内科学教研室心血管内科82⒉抗凝肝素低分子肝素连续应用5-7d2024/1/4内科学教研室心血管内科83㈢解除疼痛迅速止痛，确切可靠哌替啶、吗啡、可待因、罂粟硷等硝酸甘油持续静滴24-48h心肌再灌注2024/1/4内科学教研室心血管内科84㈣再灌注心肌起病3-6h最多12h内，闭塞冠状动脉再通，心肌血液再灌注，濒临坏死心肌存活最积极有效治疗措施⒈溶栓疗法——30min内开始2024/1/4内科学教研室心血管内科85⑴适应症持续胸痛半小时以上≥2个相邻导联ST段抬高胸导联≥0.2mV肢导联≥0.1mV年龄<75岁2024/1/4内科学教研室心血管内科86⑴适应症发病6-12h内，愈早愈好发病12-24h，仍有持续胸痛、ST段抬高，也可溶栓不需等待心肌坏死标记物结果2024/1/4内科学教研室心血管内科87避免死亡例/1000例次溶栓2024/1/4内科学教研室心血管内科88⑵禁忌症①既往脑出血或1年内脑梗塞②颅内肿瘤③活动性内脏出血≤4W④可疑主动脉夹层⑤血压过高>180/110mmHg2024/1/4内科学教研室心血管内科89⑵禁忌症⑥使用抗凝药物或有出血倾向⑦创伤≤4W或心肺复苏>10min⑧外科大手术≤3W⑨不宜压迫部位大血管穿刺≤2w2024/1/4内科学教研室心血管内科90⑶常用溶栓药物尿激酶(UK)链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)瑞替普酶(r-PA)2024/1/4内科学教研室心血管内科91⑶常用溶栓药物纤维蛋白溶解酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶解酶原变为纤维蛋白溶解酶溶解血栓再通率60%-80%2024/1/4内科学教研室心血管内科92⑷再通判断①直接判断指征冠状动脉造影血流TIMIⅡ-Ⅲ2024/1/4内科学教研室心血管内科93②间接指征抬高ST段2h内回降>50%胸痛2h内基本消失2h内出现再灌注心律失常如窦缓、AVB、非阵发性室速2024/1/4内科学教研室心血管内科942024/1/4内科学教研室心血管内科95②间接指征血清CK-MB酶峰值提前到14h内出现血清CK酶峰值提前到16h内出现2024/1/4内科学教研室心血管内科96⒉PCI急诊经皮冠状动脉介入治疗再灌注效果好具备条件医院首选90min内开始急诊PCI2024/1/4内科学教研室心血管内科972024/1/4内科学教研室心血管内科982024/1/4内科学教研室心血管内科992024/1/4内科学教研室心血管内科1002024/1/4内科学教研室心血管内科1012024/1/4内科学教研室心血管内科1022024/1/4内科学教研室心血管内科103⒊CABG急诊主动脉-冠状动脉旁路移植术PCI失败溶栓无效2024/1/4内科学教研室心血管内科104㈤抑制神经内分泌激活β受体阻滞剂、ACEI、ARB改善心室重塑减少并发症防止再梗死降低死亡率2024/1/4内科学教研室心血管内科105㈥处理并发症⒈消除心律失常及时处理严重心律失常避免猝死不主张预防性使用抗心律失常药物2024/1/4内科学教研室心血管内科106⒉控制休克补充血容量，应用升压药物和血管扩张剂，纠正酸碱平衡及电解质紊乱IABP辅助循环急诊PCI或CABG2024/1/4内科学教研室心血管内科1072024/1/4内科学教研室心血管内科108⒊纠正心力衰竭吗啡、血管扩张剂硝普钠与利尿剂为主24h内禁用或慎用洋地黄类2024/1/4内科学教研室心血管内科109㈦改善心肌能量代谢1,6-二磷酸果糖曲美他嗪极化液(GIK)2024/1/4内科学教研室心血管内科110㈧右室梗死处理扩张血容量为主24h内可达3-6L不宜用利尿剂2024/1/4内科学教研室心血管内科111㈨NSTEMI处理抗血小板、抗凝为主急诊PCI或急诊CABG不宜溶栓治疗再梗死率及远期病死率较高2024/1/4内科学教研室心血管内科112㈩恢复期处理症状限制性运动负荷试验放射性核素显像超声心动图冠状动脉造影必要时择期PCI或CABG2024/1/4内科学教研室心血管内科113预防ABCDEA、Aspirin，Anti-anginalsB、Beta-blocker，BloodpressurecontrolC、Cholesterollowing，CigarettesquitingD、Dietcontrol，DiabetestreatmentE、Education，Exercise2024/1/4内科学教研室心血管内科114复习思考题急性心肌梗死的临床表现有哪些？急性STEMI的心电图改变特点是什么？心肌坏死标记物主要有哪些？急性心肌梗死时升高特点如何？急性心肌梗死与心绞痛如何鉴别？急性心肌梗死的治疗原则有哪些？急性心肌梗死再灌注心肌治疗方法有哪些？溶栓疗法的适应症、禁忌症及再通判定标准是什么？