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周围神经减压术治疗糖尿病性周围神经病

首都医科大学宣武医院

北京功能神经外科研究所

陶蔚

李勇杰

背景

?糖尿病发病率明显提高；

?糖尿病性周围神经。―PN）是最常见的并发症之一，发病率60～90%；

发病机制

??与多种因素有关

直接因素是高血糖

?激活多元醇、己糖胺、蛋白激酶C通路，增加了细胞内外糖基化终末产物；

改变细胞内信号传导通路、基因表达和蛋白质功能；

?血管内皮细胞、雪旺氏细胞和神经元等功能障碍；

?神经纤维供血不足，神经纤维数量减少

。

?症状

?多起病缓慢；

?通常为对称性，常先累及足，然后是手；

?以肢端麻木、发凉和疼痛为主要表现；

?烧灼痛、刺痛或刀割样痛；

?夜间重，随着病程的进展，疼痛持续存在，剧烈难以忍受。

?是发生足部溃疡、感染和截肢的主要原因之一。

体征

????肢体远端手套或袜套样分布的浅感觉减退或痛觉过敏；

音叉震动觉和位置觉减退或消失；

跟腱反射减低；

严重者可出现肌萎缩、肌力下降和足弓塌陷。

辅助检查

?神经电生理检查

神经传导速度减慢；

?感觉定量检测（Quantitativesensorytesting，QST）异常；

?交感皮肤反应（Sympatheticskinresponse,SSR）异常。

?药物治疗

?控制血糖

?镇痛

?调节代谢，改善微循环

?抗氧化

?神经生长因子

?免疫抑制剂等

外科治疗

?以前的外科治疗：继发性感染、溃疡和截肢；

?1982年，Dellon应用周围神经减压术治疗下肢DPN，取得良好的疗效。

周围神经减压术治疗DPN的机理

?代谢性因素所致的神经病变和机械性因素（神经受压）所致的神经病变同时存在。

?外周神经起始于脊髓并支配足趾，在这条通路上，存在多处解剖性狭窄：

?高渗性破坏使外周神经肿胀，神经在解剖狭窄处受压；

NADPHNADP＋

NAD＋

NADH葡萄糖

山梨醇

果糖

代谢性因素

机械性因素

代谢性因素+机械性因素

通过切开韧带或纤维组织松解神经通路上的解剖性狭窄部位，使神经减压，改善神经的血供。

适应征

?糖尿病患者有典型的周围神经病变症状和体征；

神经电生理检查明确存在周围神经病变的表现；

血管彩超显示没有严重的动脉狭窄。

??麻醉

??上肢：臂丛神经阻滞

下肢：椎管麻醉或坐骨神经阻滞

手术内容

?上肢：

肘管减压（尺神经）；

?腕管减压（正中神经）；

??下肢：

腓总神经减压；

?胫后神经减压；

?腓深神经减压。

?手术技术

?切口

?切口

?肘管（尺神经）减压

?腕管（正中神经）减压

?腓总神经减压

?胫后神经减压

?腓深神经减压

术后处理

???抗生素预防感染；

踝部弹力绷带固定1周；

神经营养。

疗效

?????Dellon：88%疼痛缓解，85%感觉恢复；

Biddinger等：80％疼痛缓解；

Chafee等：86%疼痛缓解；

Wieman等：92%疼痛缓解；

Dellon对50例单侧手术患者的长期随访发现，术侧肢体无一例出现溃疡和截肢，而非手术侧肢体有12例出现溃疡，3例已接受截肢。