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胸部创伤及护理胸部损伤的护理1一、概述胸部损伤的护理1创伤是现代社会中一个突出的问题，被称为“发达社会疾病”给社会造成了严重负：途盟鹗,我国因创伤致死者每年约十余万人，伤百余万人40岁以下人群中的第一位死亡原因

胸部损伤的护理1胸部创伤的严重性发生率：无论平时或战时，发生率或：Τ潭仍诖瓷酥芯加惺种匾牡匚恍夭看瓷嗽谡绞痹颊忌嗽弊苁7%～12%

交通伤中约35%～40%有胸部损伤死亡率：有心肺重要器官-呼吸循环合并其他脏器伤占8-10%

合并症多ARDS、ALI、MODS，病死率高，在创伤致死原因中据第一位胸部损伤的护理1胸部创伤的进展和现状

创伤救治工作中，在第一次和第二次世界大战后由于磺胺、青霉素等抗生素问世和输血技术的提高，对创伤感染和失血性休克救治有了极大的发展胸部损伤的护理170年代后人工肾、呼吸器以及经皮穿刺的心、肺支持技术相继用于临床，分别对严重肾功能不全、呼吸功能不全以及心肺功能不全增添了现代化的救治手段胸部损伤的护理1放射影像学包括胸部计算机断层摄影、磁共振、二维超声心动图、核素扫描等先进技术，给胸部创伤的早期诊断、早期治疗和疗效评价提供了重要手段胸部损伤的护理1近10多年来，创伤严重程度评分方法引起了广泛关注，有院前创伤严重程度评分法和院内评分法。特别是对战时或灾难事故中出现大批病人分类和后送会有重要意义胸部损伤的护理1

一般胸部创伤的救治现已形成常规,严重胸部创伤包括胸伤合并多发伤早期现场和运输途中的死亡率仍很高，所以加强现场和运输途中的救治就成了当前一个突出问题胸部损伤的护理1

二、胸部创伤的分类胸部损伤的护理1

胸壁(软组织)挫伤胸廓伤(含骨折)

钝性伤

闭合伤冲击伤(爆震伤)

胸腔脏器伤胸腹联合伤胸部创伤切线伤火器伤非穿透伤(胸壁伤)贯通伤盲管伤开放伤贯通伤锐器伤穿透伤(胸腔伤)盲管伤胸腹联合伤胸部损伤的护理1胸部闭合伤以平时多见，常由车祸、坠落、塌方、斗殴等引起，当前最常见于交通事故胸部开放伤以战时多见，而且多见于火器伤，也有锐器伤，占胸部创伤的13.4%～27%胸部损伤的护理1

三、胸部外伤的病理生理

胸部损伤的护理1解剖生理胸部：胸壁、胸膜、胸腔内脏器组成（心脏大血管、气管、食管、肺）胸壁：胸椎、胸骨、肋骨组成的骨性胸廓以及附着在外面的肌群、软组织和皮肤组织是身体暴露较大部分胸部损伤的护理1胸部结构胸壁保护胸内脏器参与呼吸运动胸内脏器呼吸功能循环功能胸膜表面纤维膜脏层、壁层、纵隔胸部损伤的护理1壁层与脏层胸膜潜在腔隙正常情况下胸膜腔不存在—呈负压吸气时负压增大，回心血量及肺血量增加呼气时负压减。俳尉猜鲅魅胱笮姆啃啬で恍夭克鹕说幕だ1胸腔分为三部分右肺间隙（右肺和壁、脏两层胸膜）左肺间隙（左肺和壁、脏两层胸膜）纵隔（胸腔中央，上为胸腔入口，下为膈。讲辔、右肺间隙前有胸骨，后抵胸椎）纵隔位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡胸部损伤的护理1维持正常通气功能，除神经支配外，取决于以下诸因素胸部结构的完整肋间肌及膈肌的正常运动胸膜腔负压的保持呼吸道通畅

胸部损伤的护理1胸部外伤病理

1.急性呼吸功能障碍

外呼吸障碍疼痛和胸廓稳定性破坏使胸壁顺应性减低血胸、气胸或膈疝使肺受压和纵隔移位

开放性气胸和连枷胸所致纵隔摆动和胸膜腔负压受损胸部损伤的护理1开放性气胸的后果严重呼吸循环障碍：缺氧和休克肺萎陷纵隔摆动残气对流腔静脉扭曲胸部损伤的护理1膈肌损伤使主要部分呼吸泵功能丧失呼吸道为血块、异物、呕吐物堵塞或者由分泌物增多和排痰功能受损引起下呼吸道分泌物淤积

胸部损伤的护理1

肺实质损伤

胸部钝性所致肺挫伤或者冲击波所致肺爆震伤，引起广泛的肺泡和毛细血管破裂、肺出血和肺水肿使肺顺应性降低、气体交换面积减小、通气/灌注比率失调、死腔通气和肺内右向左分流量增大等，是胸部伤后呼吸功能障碍的常见原因胸部损伤的护理12.急性循环功能障碍胸腹腔内积血是胸外伤后常见的并发症，占22.9%～77.8%大量积血积液至伤侧肺和纵隔受压、纵隔摆动或移位，常伴有呼吸道阻塞，造成有效循环血量骤减，导致窒息、休克胸部损伤的护理1失血性休克是胸部创伤后早期患者死亡的主要原因，失血超过全身血容量的15%，机体可以通过调整各组织、器官间的血流分配和“自体扩容”等代偿性适应反应来维持循环功能稳定。若急性失血量达全身血容量的30%，则可危机生命休克期拖延过久会造成心、肾、脑重要脏器的缺血、缺氧性损害胸部损伤的护理1胸痛，呼吸加重呼吸困难：胸闷、气短咯血，泡沫状血性痰休克症状：面色苍白，皮肤湿冷，脉搏快、细弱，血压下降胸部外伤临床表现胸部损伤的护理1胸部创伤的急救处理原则补充血容量呼吸道管理解除呼吸道梗阻

及时处理开放性和张力性气胸及时处理心包填塞纠正反：粑夭克鹕说幕だ1四、胸部外伤的护理胸部损伤的护理11.急救护理2.胸腔闭式引流的护理3.一般常规护理胸部损伤的护理11.急救护理现场急救注意判断伤情，有无复合伤心搏骤停，立即进行心肺复苏连枷胸：用厚敷料加压包扎患处胸壁，以消除反：粑。胸部损伤的护理1开放性气胸：立即用敷料（最好为凡士林纱布）封闭胸壁伤口，变开放性气胸为闭合性气胸积气量多的闭合性气胸或张力性气胸应立即行穿刺抽气或胸膜腔引流胸部损伤的护理1张力性气胸回心血流受阻纵隔移位缺氧肺受压气体只进不出单向活瓣(严重呼吸循环功能障碍)胸腔压力迅速后果胸部损伤的护理1胸腔穿刺胸腔闭式引流闭合性气胸治疗

胸部损伤的护理1抽气减压,胸腔闭式引流急救：先封闭伤口开放性气胸治疗

胸部损伤的护理1急救：粗针头穿刺胸膜腔减压，外接单向活瓣张力性气胸治疗

胸部损伤的护理1维持呼吸功能

吸氧、保持呼吸道通畅，预防窒息祛痰、雾化，以稀释痰液并促使其排出病情稳定者半坐卧位预防肺部并发症的发生，定时翻身、拍背、咳嗽，病情允许早期下床活动必要时行气管切开，应用呼吸机辅助呼吸胸部损伤的护理1补充血容量，维持心输出量

迅速建立静脉输液通路：2条或多条快速补充血容量、保证静脉用药监测中心静脉压的前提下，指导补充速度（晶胶比为2-3:1）、维持水、电解质及酸碱平衡应用微量泵调节升压药物胸部损伤的护理1是挽救生命的有效方法，要当机立断如有刀伤、异物，术前不要盲目拔除注意探查合并伤开胸探查注意事项

失血抢救胸部损伤的护理1病情观察

严密观察生命体征胸部情况有无气管移位，皮下气肿等必要时测定中心静脉压和尿量等，注意观察有无心脏压塞征象胸部损伤的护理12.胸腔闭式引流的护理目的：排除胸膜腔内的液体、气体、积血等，恢复和保持胸腔内负压，维持纵膈的正常位置促进肺迅速膨胀，防止感染适应证：用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等。

胸部损伤的护理1位置:依据体征和胸部X线检查结果确定。积液处于低位，一般在腋中线和腋后线之间第6～8肋间插管引流；积气多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流为宜，常选锁骨中线第2肋间脓胸常选在脓液积聚的最低位。胸部损伤的护理1用于排液的胸膜腔引流管宜选用质地较硬、管径为1.5～2cm的橡皮管，不易折叠堵塞而利于通畅引流用于排气的胸膜腔引流管则选用质地较软、管径为1cm的塑胶管，既能达到引流的目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛。胸部损伤的护理1胸腔引流装置有：单瓶、双瓶、三瓶等目前已有各种一次性使用的塑料胸膜腔引流装置被临床广泛应用引流瓶及管道均进行消毒与准备安装胸腔闭式引流在手术室进行胸部损伤的护理1单瓶水封式系统：瓶内盛无菌生理盐水约200ml，长管的下端插至水平面下3～4cm，在瓶侧壁打孔与外界相通。使用时，将病人胸膜腔引流管连接于水封瓶的长玻璃管，接通后即见管内水柱上升，高出水平面8～10cm，并随呼吸上下移动。若水柱不动，提示引流管不通。胸部损伤的护理1双瓶水封式系统：

包括上述相同的水封瓶与集液瓶，在引流胸膜腔内液体时，水封下的密闭系统不会受到引流量的影响。胸部损伤的护理1胸部损伤的护理1随时检查引流装置密闭及引流管有无脱落水封瓶长玻璃没入水中3～4cm，并始终保持直立搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入

要点及注意事项1.保持管道的密闭和无菌胸腔闭式引流护理胸部损伤的护理1引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理胸部损伤的护理1引流装置应固定良好、保持无菌引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔按规定时间更换底水，更换时严格遵守无菌操作规程2.严格无菌操作，防止逆行操作胸腔闭式引流护理胸部损伤的护理1病人取半坐卧位定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张3.保持引流管通畅胸腔闭式引流护理胸部损伤的护理14.观察记录观察引流液的颜色、性状、水柱波动范围成人＞200-300ml/h，小儿＞4ml/kg/h观察玻璃管的水柱一般情况下水柱上下波动约4～6cm

若水柱波动过高，可能存在肺不张若无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张注意观察病人的呼吸情况及双肺呼吸音观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录

胸部损伤的护理15.拔管指征48～72h临床观察无气体溢出，或引流液明显减少且颜色变浅，24小时引流液<50ml，脓液<10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。拔管后注意观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气渗液出血，皮下气肿胸部损伤的护理17.更换引流瓶底液注意事项：无菌—规范—密闭（保持负压）胸部损伤的护理1一般常规护理(1)护理评估

健康史身体状况心理和社会支持状况

胸部损伤的护理1(2)护理诊断/问题气体交换受损:疼痛、外伤、胸廓运动受限心输出量减少：大出血、心律失常疼痛：组织损伤有关潜在并发症：ARDS、肺不张、肺部或胸腔感染恐惧：突然、强烈的意外创伤有关胸部损伤的护理1(3)预期目标

病人能维持正常的呼吸功能病人能维持有效循环血量病人自述疼痛减轻病人无感染等并发症的发生病人恐惧减轻胸部损伤的护理1护理措施1.监测呼吸功能

呼吸频率、节律，有无皮下气肿口唇肢端有无发绀胸廓有无单侧或双侧塌陷连续监测血氧饱和度及呼气末CO2胸部损伤的护理12.保证通气功能

(1)彻底清除呼吸道分泌物清醒者协助排痰昏迷能呼吸者给予口咽管道气管插管或气管切开

胸部损伤的护理1(2)呼吸机辅助呼吸机械通气时，尽量避免吸纯氧，防氧中毒肺水肿明显、缺氧严重而使用呼气末正压通气者压力限制在5～15cmH2O

观察双侧呼吸音，血气分析结果及时调整胸部损伤的护理1(3)控制体位以改善呼吸功能休克者可取平卧位循环稳定须半卧位胸部损伤的护理13实施肺部体疗：体位引流肺部振荡负压吸引雾化吸入深呼吸肢体活动胸部损伤的护理1重视体位引流休克纠正后采取斜坡卧位，床头抬高10～15℃全麻清醒后血流动力学稳定，采用半坐卧位，床头抬高45～60℃特殊病人根据情况采用间断俯卧位胸部损伤的护理1合理的呼吸道湿化

湿化器的温度一般设置在31～39℃拔除气管插管后，每日进行两次超声雾化雾化液的配方和雾化时间依患者病情而定胸部损伤的护理1膨肺

膨肺的方式:

手控呼吸加纯氧进行呼吸囊连接氧气膨肺的时机:

吸痰前后或拔除气管插管前使用胸部损伤的护理1鼓肺的潮气量:

膨肺的潮气量控制在20～30ml/kg,不宜过大鼓肺的方法：

送气后屏气0.5～1秒，呼气时让皮囊迅速打开，利用肺内外压力差，将气道分泌物排出体外胸部损伤的护理1鼓肺的注意事项：

血液动力学不稳定的病人慎用拔除气管插管的病人做深呼吸、吹气球胸部损伤的护理1肺部震荡

护士双手扣打、使用呼吸治疗仪

胸部损伤的护理1扣打的方式：

双手并扰拱成杯状，腕部放松，由下自上、自外向内，迅速而有规律的拍击胸背部各肺叶（注意胸部伤口），扣击力量适中，每2小时进行一次胸部损伤的护理1侧胸挤压：

在整个呼吸期手掌紧贴胸壁，施加压力并轻柔上下抖动，同时鼓励病人使用腹肌咳嗽胸部损伤的护理1呼吸治疗仪的作用:

通过定向振动,促使痰液由小支气管进入大气管，最终刺激咯嗽反射中枢而排出体外，可有效预防肺不张胸部损伤的护理1方法：振动频率每秒30次,每次5～10分钟注意事项：

使用物理治疗仪前要观察胸腔引流液的性质和引流量，判断无活动性出血时方可使用机械通气期间，将呼吸机调至叹息样通气模式

胸部损伤的护理1吹气瓶运动

是一种产生正呼气压的一种简单而便宜的方法。具体方法：指导患者用盛水10cm深并连接40cm长，直径1cm塑料管的吹气瓶装置做深呼吸运动，使呼气峰压力为10±1cmH2o胸部损伤的护理1伏卧位通气

多用于机械通气患者，是一种短暂支接通气的治疗方法，尤其是适用于ARDS的患者。在当今护理中，它是一种富有挑战的护理措施

胸部损伤的护理1

主要作用:

卧位时，气道内分泌物由于重力作用得到了良好的引流；心脏纵膈对背侧肺区的压迫减少；相对受压的背侧肺泡得以复张，通气/血流关注比较接近生理，从而改善氧合胸部损伤的护理1禁忌:如果存在血液动力学不稳定，急性出血，脊柱损伤，骨科手术，近期腹部手术妊娠等建议不宜使用胸部损伤的护理1注意事项：

血液动力学稳定、饭后至少1个小时固定好气管插管、保护好各引流管监测病人的生命体征、氧合情况，呼气未CO2水平观察病人对伏卧位的反应和耐受程度，一般4～6

小时翻身为宜胸部损伤的护理1

方法：伏卧位通气可以通过翻身床，翻身器和人工徒手操作来实现，目前没有规范的操作规程先协助患者侧卧再转成伏卧位,头偏向一侧,

骨突出部位可以垫一些薄软枕。注意保护好管路、引流袋、导线等附物、眼睛及受压皮肤胸部损伤的护理1肢体运动根据患者的情况每日上、下午各指导或协助患者进行一次躯体运动和肢体运动，每次15分钟。特别是双侧上肢进行扩胸活动，有利于患者呼吸情况的改善活动安排：术后第一天坐起或站立，第二天在房间或走廊短距离的行走，第三日在走廊内自由行走

胸部损伤的护理13减轻疼痛与不适对肋骨骨折病人可采用胸带固定，咳嗽时指导病人双手按压患侧胸壁对连枷胸病人可协助医师采用巾钳夹住浮离段肋骨的中央处，将其悬吊按压患侧胸壁，以减轻疼痛遵医嘱应用止痛剂

胸部损伤的护理14预防感染密切观察体温的变化配合医师及时清创、缝合、包扎伤口，注意无菌操作鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰以促进肺扩张胸部损伤的护理1保持胸膜腔闭式引流管通畅，及时引流出积血、积气，预防胸腔感染的发生遵医嘱合理应用抗生素有开放性伤口者，应注射破伤风抗毒素胸部损伤的护理15心理护理

加强与病人的沟通做好心理护理及康复指导胸部损伤的护理1护理评价病人呼吸功能是否恢复正常病人的生命体征是否平稳病人疼痛有无减轻或消失病人的体温有无异常胸部损伤的护理1健康教育安全、急救常识相关治疗护理出院指导胸部损伤的护理1归纳本次授课的内容：胸部外伤的分类：开放性、闭合性病理：急性呼吸、循环功能障碍常见疾。豪吖枪钦、气胸、血胸、肺实质损伤、创伤性窒息、心脏大血管损伤、胸腔异物存留胸部损伤的护理1主要症状：胸痛、气短：随呼吸咳嗽加重呼吸困难：血液、分泌物潴留呼吸道梗阻气胸、血胸致肺受压萎陷胸壁软组织广泛和严重损伤创伤后的成人呼吸窘迫综合征咯血：肺或支气管损伤心悸：急性失血,血容量减少,心输出量减少,心肌挫伤

胸部损伤的护理1体征：休克：严重胸部创伤发生率较高心脏大血管所致失血性休克心包填塞，心包腔压力增高，心排出量下降开放性气胸纵隔摆动、静脉回流受阻物理体征：呼吸困难、发绀胸壁隆起或凹陷反：粑硕、皮下气肿结合X线胸部损伤的护理1处理原则开放性损伤：“堵”闭合性损伤：“放”急救、手术护理急救护理闭式引流护理一般护理

胸部损伤的护理1谢谢聆听！胸部损伤的护理1