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小儿腹泻(Infantilediarrhea)小儿腹泻的定义(definition)大便性状改变大便次数增多腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为6月-2岁。引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻病是一种消化道综合征。腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍的重要原因。概述

内因(易感因素)婴幼儿的消化系统发育不成熟机体防御功能较差人工喂养

外因感染性因素（感染性腹泻）非感染性因素（非感染性腹泻）病因(Etiology)感染性因素病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星状病毒等。图1

细菌：(1)肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌（ETEC）、难辨梭状芽胞杆菌。（2）肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌(EIEC）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌.图2寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。真菌：白色念珠菌.图3轮状病毒腺病毒冠状病毒星状病毒霍乱弧菌痢疾杆菌阿米巴滋养体蓝氏贾第鞭毛虫

隐孢子虫白色念珠菌非感染因素

饮食因素：即食饵性腹泻症状性腹泻:过敏性腹泻:其它：如乳糖不耐受、天气因素发病机理与临床肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）粘附ETEC小肠粘膜上皮细胞繁殖肠毒素不耐热肠毒素（LT）耐热肠毒素（ST）

上皮细胞膜受体结合腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶ATPcAMPGTPcGMP

肠上皮细胞吸收减少（Na＋、Cl－、水）

分泌Cl－增加肠液增多，超过结肠吸收能力

腹泻

激活激活病因

产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌；临床特征

腹泻明显，容易出现脱水电解质紊乱；大便特征

水样便，量大，粪便含有大量电解质，粪便中电解质与血浆接近。粪便偏碱性，大便镜检正常；其他

一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病理改变。侵袭性肠炎（渗出性腹泻）

侵袭性细菌侵入肠粘膜固有层充血、水肿、浸润

渗出、溃疡、出血腹泻

病因痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌；临床特征

全身中毒症状重、发热、腹痛、里急后重、大便次数极多，但每次量不多；大便特征

粘液脓血明显，大便镜检有较多的白细胞、红细胞，甚至吞噬细胞；其他

不同细菌侵入及累及部位不同。病毒性肠炎（渗透性腹泻）轮状病毒

小肠绒毛上皮细胞

复制

上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代回吸收面积↓

双糖酶活性↓

水电解质吸收↓

肠腔渗透压↑

腹泻

病因

各种病毒临床特征

腹泻症状突出，容易出现脱水、电解质紊乱，继发乳糖不耐受。大便特征

外观呈水样、蛋花样，粪便电解质含量较低，呈酸性，大便镜检正常。其他

最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠。食饵性腹泻

饮食不当食物未被充分消化、吸收积滞在肠道上部，酸度下降肠道细菌上移、繁殖食物被发酵、腐败

短链有机酸增多腐败性产物（乙酸、乳酸）（如胺类）

肠腔渗透压升高

水份进入肠腔肠蠕动加快

腹泻

病因

喂养不当；临床特征

腹泻轻，无脱水，无中毒症状；大便特征

水样便或蛋花便、有酸味、有不消化食物残渣、大便镜检可见大量脂肪滴。临床表现(Manifestation)

胃肠道症状全身中毒症状水、电解质、酸碱平衡失调

脱水低钾血症低钙血症、低镁血症代谢性酸中毒

病情分类轻型腹泻特点:①胃肠道症状轻②无脱水③无中毒症状重型腹泻特点：①胃肠道症状重②明显脱水，电解质紊乱③中毒症状重病程分类

急性腹泻：腹泻病程＜2周迁延性腹泻：腹泻病程2周~2月慢性腹泻：腹泻病程＞2月病因分类腹泻病感染性腹泻非感染性腹泻病毒性肠炎细菌性肠炎真菌寄生虫食饵性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻其它：历史与现状病原

A组轮状病毒图4

流行病学

病人和病毒携带者为传染源

粪-口或呼吸道传播好发年龄：6月-24月小流行或散发，好发秋冬季

轮状病毒肠炎Rotavirus临床特点

1起病方式

急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；2腹泻特征

大便外观、量、次数、常规；3伴随症状

脱水（性质）、电解质紊乱、代谢性酸中毒；4自然病程

3-8天；平均7天，高峰3-5天

5肠道外表现

心肌炎、脑炎、皮疹；

6

重症确诊依据

大便轮状病毒抗原检测。步骤

明确是否为腹泻病区分感染性与非感染性腹泻明确病因依据诊断(Diagnosis)病史流行病史

季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；粪便性质

脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样；伴随症状

呕吐、腹痛、发热、里急后重等；原发病的病史

有无肺炎、脑膜炎、败血症等。脱水、酸中毒、心脏体征、腹部包块及压痛、肠鸣音低或是亢进、末梢循环等实验室检查

粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检（有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子）

粪便培养

大便抗原检查

大便还原糖试验体格检查诊断思路腹泻

大便白细胞多

大便白细胞无或少脓血便水样便

侵袭性细菌痢疾杆菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌非感染感染食饵性症状性过敏性其他病毒肠毒素性细菌治疗(Treatment)继续饮食预防脱水纠正脱水合理用药

继续饮食

合理用药

1抗生素2微生态制剂3肠粘膜保护剂4营养支持治疗5中医中药

预防和治疗脱水

补液：口服补液采用ORS液静脉补液

预防[概述][病因](难点、了解)[发病机理与临床]（难点、了解）[临床表现]

（重点、掌握）[诊断]

（重点、掌握）[治疗]（了解）[预防]（了解）

小儿腹泻液体疗法水电解质酸碱平衡失调脱水定义指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少脱水程度的判断图脱水程度轻度

中度重度体液丢失<5%5-10%>10%占体重%失水量(ml/kg)5050-100100-120精神稍差萎靡或烦躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明显凹陷深凹

眼泪有减少无

唇、口腔粘膜稍干干燥极干皮肤弹性好差极差

尿量稍减少明显减少无尿

肢端循环暖和稍凉凉、湿（厥冷）

脱水性质的判断脱水性质低渗性等渗性高渗性水与钠丢钠>水钠=水钠<水失的比例血钠(mmol/L)<130130-150>150病理生理细胞外脱水细胞内外细胞内脱水无水移动临床表现易休克一般脱水表现高热、烦渴烦躁、惊厥原因慢性腹泻急性呕吐、腹泻中暑营养不良部分轮状伴腹泻病毒肠炎

电解质紊乱1.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L原因：（1）钾摄入不足（2）钾丢失过多（3）钾向细胞内转移临床表现:（1）神经肌肉兴奋性降低（2）心电图异常:出现U波（3）心律紊乱：早搏、心动过速2.低钙血症：血离子钙<1.0mmol/L

低镁血症：血镁<0.74mmol/L原因:(1）进食少，吸收下降(2）大量从粪便中排出(3）输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙下降(4）原有佝偻病或营养不良者临床表现：神经、肌肉兴奋性增高

手足搦搐、惊厥临床上低钙血症比低镁血症多见

酸碱失衡代谢性酸中毒原因：（1）细胞外液酸的产生过多（2）细胞外液HCO3-的丢失临床表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快，口唇：，呼出气体可有酮味检查：血气分析HCO3-、PCO2、PH值均降低CO2-CP降低腹泻病的液体疗法

口服补液方便、经济、安全适应症1）预防脱水2）轻、中度脱水，无呕吐者注意事项①②③

静脉补液适应症1）中度以上脱水2）呕吐频繁者张力：液体中等张含钠液所占的比例等张含钠液(份数)/液体总份数常用的几种不同张力液体的配制

0.9%NS或5%GNS10%GS或5%GS1.4%NaHCO3张力2:1等张含钠液2

1等张2:3:12311/24:3:24322/31:212

1/31:414

1/5静脉补液的步骤1.第一天的补液：三量、三定(1)补充累积损失量定义

定补液量（定量）

由脱水程度决定脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水累积损失量50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg

定补液成分(定性)

由脱水性质决定脱水性质低渗性等渗性高渗性液体张力2/31/2液体种类4:3:22:3:11~2/32:1等张液或4:3:2定补液的速度（定速）由脱水程度、性质决定累积损失量应在头8~12小时内补完，余下时间补充继续损失量和生理需要量；如果为重度脱水(即休克)，则应首先快速补液：2∶1等张含钠液15~20ml/kg（总量<300ml），30-60分钟内推完，然后再补充余下的累积损失量。高渗性脱水注意事项:速度宜慢；最初输入的液体选用等张或2/3张的液体。（2）补充继续损失量定义

定补液量（定量）

10-40ml/kg

定补液成分(定性)

1/2-1/3张

定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的12-16小时匀速滴入（3）补充生理需要量

定补液量（定量）

60-80ml/kg/日

定补液成分(定性)

1/3-1/5张

定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的12-16小时匀速滴入根据上述三方面的需要总计第一日所用的液量、电解质。轻度脱水为100-120ml/kg、中度脱水为120-150ml/kg、重度脱水为150-180ml/kg2.第二天的补液

补充继续损失量和生理需要量纠正酸中毒

轻度酸中毒，可以不另行补碱。

中、重度酸中毒时，则须补碱纠正。无血气分析时:按5%NaHCO35ml/kg

计算减半输入有血气分析时:按公式计算减半输入纠正低血钾1）见尿补钾2）补钾量：10%KCl2-3ml/Kg/日3）溶液中含钾浓度：≤0.3%4）补钾时间＞8小时

纠正低钙血症、低镁血症

原则：见惊补钙，必要时补镁10％葡萄糖酸钙25％硫酸镁补液原则

三定、三量、三先、三见先快后慢先浓后淡先盐后糖见尿补钾见酸补碱见惊补钙定量定性定速累积损失量继续损失量生理需要量