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心衰指南解读胡大一赵水平NYHA心衰分期I级:限于正常人活动水平时出现症状;II级:日常活动出现心衰症状;III级:低于日常活动出现心衰症状;IV级:静息状态下有心衰症状.1994年AHA对NYHA再次修订A级:无心血疾病的客观依据;B级:客观检查示有轻度心血管疾病;C级:有中度心血管疾病的客观证据;D级:有严重心血管疾病的表现**如二狭,劳动力明显减退,检查见二尖瓣口呈中等狭窄则判为III级C.ACC/AHA最新指南将心衰新分级A级:心衰高顾但是没有器质性心脏病或心衰症状;B级:器质性心脏病但是没有心衰症状;C级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状;D级:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰,包括多数须住院治疗,某些患者需心脏移植.A级分级:心衰高危但没器质性心脏病或心衰症状.举例:高血压;冠心病;糖尿病;或患者服用心脏毒性药物.治疗:治疗高血压;鼓励戒烟;治疗体液紊乱;鼓励有规律的运动;禁止吸烟和使用违禁药品;适当的患者使用ACEIB级B级:器质性心脏病但是没有心衰症状;举例:心肌梗死病史;左心室收综功能不全;无症状性心瓣膜病A级所采用的所有措施;适当的患者使用ACEI;适当的患者使用β受体阻断剂.C级C级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状;举例:如已知器质性心脏病呼吸短促和乏力,运动耐量减少治疗:A级所采用的所有措施常规使用药物;ACEI;β受体阻断剂;洋地黄;限制食盐.D级D级:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰,包括多数须住院治疗,某些患者需心脏移植.举例:如尽管接受了最大剂量的药物治疗,患者仍有典型的心衰症状,(如反复住院或没有特殊干预不能安全出院的患者.)治疗:A,B,C级所采用的所有措施;机械辅助设备;心脏移植;持续(非间断)IV类正性肌力药输注以缓解症状;收容关怀意义补充而非取代原分级治疗后会改变,但基础疾病无变化.新分类法强调疾病的演变和进展.A级和B级属于NYHAI级,如有症状则C级,经治疗,症状改善,回到NYHAI级,但仍属于ACC/AHA分类C级.C级和D级对应于心衰传统分类的II,III,IV级,需有效的治疗,如住院甚至心脏移植.洋地黄类强心药物地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用,因而不主张早期应用.不推荐应用于NYHA心功能I级患者.与传统的观念相反,地高辛安全,耐受性良好,不良反应主要见于大剂量时,但大剂量对治疗心衰并不需要.经1~3月的地高辛治疗可改善轻,中度心衰的症状提高生活质量增强心功能和运动耐量,不论是窦性还是房颤,缺血性还是非缺血性,有无合用其他药物.洋地黄类强心药物DIG资料提示,即使地高辛血浆浓度在0.5~2.0ng/ml治疗范围内,随血浆地高辛农度增高而心衰死亡率增加,小剂量(0.125~0.25mg)更加安全;地高辛放免测定法浓度的测定,只有助于洋地黄中毒而非地高辛疗效的评估.洋地黄类强心药物实施地高辛:4~8小时达最大效应,85%由肾脏排出.半衰期36小时,服7天后达稳态.0.25mg,qd.对70岁以上或肾功能不良或低体重的宜减量.控制房颤的心室率,地高辛0.375~0.5mg/d,但不宜作为窦性心律心衰患者的治疗剂量.如在使用过程中症状加重或心率增快,心律失常加重或新的心律失常,结合浓度,考虑过量.米力农β受体激动剂利尿剂避免醛固酮拮抗剂致高钾意见肾功能受损是ALD致高钾的高危因素.当血钾>5.0mEq/L,不用;建议螺内酯的起始剂量为12.5mg,然后可以增加到25mg.高钾的危险随着联用大剂量ACEI(卡托普利75mg/d,依那普利或赖诺普利10mg/d而增高.应避免使用NAIDS或COX2抑制剂.密切监测血钾,始1周2次,后每1月至少1次.ACEI所有左室收缩性心衰和左室功能不全但无心衰(LVEF<40%)患者均应使用.如液体潴留时,合用利尿剂.终生应用.必须告知患者:(1)疗效在数周或数月后才出现,即症状未见改善,仍可降低疾病进展的危险性.(2)不良反应可能早期就发生,但不妨碍长期应用.剂量调整:从小剂量开始,每隔3~7天剂量加倍,个体化,如不能达到最大目标剂量,应达最大耐受剂量.

ACEI禁忌证:双侧肾功脉狭窄;血肌酐>225.2umol/L高钾血症>5.5mmol/L低血压<80mmHgARBARB治疗心衰有效,但未证实相当于或优于ACEI.未用于ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用ARB取代.可用于不能耐受ACEI的患者ARB副作用与ACEI相同.心衰时对β阻滞剂有禁忌时,可ARB与ACEI合用.β阻滞剂所有NYHA分在级II或III级伴收缩性心衰患者均应用,通常与ACEI和利尿剂联用.应告知患者(1)症状改善常在治疗2~3月才出现,即使症状不改善,也能防止疾病的进展(2)不良反应常发生在治疗早期,一般不妨碍长期用药.不能用于抢救急性心衰NYHA心功能IV级者,需待病情稳定(4天内未静脉用药,已无液体潴留并体重恒定后)在严密监护下由专科医师指导应用.每2~4周剂量加倍.β阻滞剂应用进展的监测低血压:一般在首剂或加量的24~48小时内发生,可将ACEI或扩血管剂减量或与β阻滞剂在每日不同时间应用,一般不将利尿剂减量.液体潴留和心衰恶化:常在起始治疗3~5天体重增加,如不处理,1~2周后常心衰恶化.应告知患者每日称体重,如有增加,立即加大利尿剂用量.心动过缓和AVB:如心率<55次/分+眩晕或漂浮感或出现二,三度AVB,应减量或停用.钙拮抗剂证据不足,该类药物不宜用于心衰治疗.考虑用药的安全性,即使用于治疗心绞痛或高血压,在大多数的心衰患者应避免使用大多数的钙拮抗剂.只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性,氨氯地平对生存率无不利影响.起搏器械装置和外科治疗外科方法心脏移植的禁忌证年龄>60岁,不同中心规定不同;吸烟控制不好的慢性精神病;不配合多器官受累的系统性疾病;严重肾衰(Cr>250)近期血栓栓塞;严重肝损害长期肺血管阻力升高;近期饮酒/吸毒;癌症已缓解但访不足5年;未控制的感染;未治愈的胃溃疡;预后差的其它疾病.舒张功能不全的诊断有充血性心衰的症状和体征;收缩功能正常或仅轻度损害;左室舒张受限或僵硬度异常临床特点:心肌显著肥厚,心腔大小正常,EF正常,左室舒张期充盈降低.单纯性舒张期心衰约占1/3,预后优于收缩性心衰患者.舒张功能不全的治疗关键为病因治疗.用静脉扩张剂和利尿剂,但不宜过度,以免心排量减少.不用正性肌力药和动脉扩张剂.维持窦性心律,纠正快速心律失常应用β阻滞剂减慢心率和增加舒张期充盈应用钙拮抗剂(维拉帕米等)改善肥厚性心肌病ACEI直接改善舒张功能,逆转心肌肥厚等.心衰心律失常的处理注意事项不能耐受ACEI患者可使用肼苯哒嗪.使用ACEI出现血管神经性水肿或咳嗽的患者可用ARB.心功能IV级的患者需使用螺内酯.不用钙拮抗剂治疗心衰.心衰患者避免使用钙离子拮抗剂治疗心绞痛或高血压.