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医疗美容手术风险告知书及免责声明合同编号:__________甲方(医疗机构名称):地址:联系方式:法定代表人:乙方(患者姓名):身份证号:联系方式:地址:一、前言1.背景社会的发展和人们对美的追求,医疗美容手术日益受到关注。甲方作为一家专业的医疗机构,拥有资质和技术为乙方提供医疗美容服务。2.目的本合同的目的是明确双方在医疗美容手术中的权利和义务,保证手术的顺利进行和双方的合法权益得到保障。二、定义与解释1.相关术语定义(1)“医疗美容手术”指通过医学技术和方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑的手术。(2)“患者”指接受医疗美容手术的乙方。(3)“医疗机构”指为患者提供医疗美容手术服务的甲方。2.解释规则本合同的解释应遵循以下规则:(1)本合同的条款应按照其通常的含义进行解释。(2)如本合同的条款存在歧义,应按照有利于实现合同目的的方式进行解释。三、患者基本信息1.个人信息乙方姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话、联系地址等个人信息应如实填写。2.健康状况(1)乙方应如实告知甲方自己的健康状况,包括过往病史、过敏史、正在服用的药物等。(2)乙方应在手术前进行全面的身体检查,如血常规、尿常规、心电图等,检查结果应提交给甲方。四、医疗美容手术信息1.手术名称本次医疗美容手术的名称为:[具体手术名称]2.手术目的(1)乙方希望通过本次手术达到的目的为:[具体手术目的,如改善面部轮廓、去除皱纹等](2)甲方应根据乙方的需求和实际情况,制定合理的手术方案。3.手术预期效果(1)甲方应向乙方详细说明手术的预期效果,包括可能达到的美容效果和改善程度。(2)手术预期效果应基于科学依据和临床经验,但不能保证完全达到乙方的期望。乙方应对此有充分的认识和理解。五、手术风险告知1.一般风险(1)任何手术都存在一定的风险,包括但不限于出血、感染、伤口愈合不良等。(2)医疗美容手术还可能存在麻醉风险、手术效果不理想、术后疤痕等风险。2.特定风险(1)根据乙方的具体手术项目,可能存在特定的风险。例如,眼部整形手术可能存在视力受损的风险,鼻部整形手术可能存在呼吸功能障碍的风险等。甲方应向乙方详细说明这些特定风险。(2)乙方应认真听取甲方的风险告知,对手术风险有充分的认识和理解。如果乙方对手术风险有任何疑问,应及时向甲方咨询。六、术前准备1.患者准备事项(1)乙方应在手术前按照甲方的要求进行准备,包括禁食、禁水、清洁皮肤等。(2)乙方应保持良好的心态,避免紧张和焦虑情绪对手术的影响。(3)乙方应按照甲方的要求按时到达医院进行手术。2.医疗机构准备工作(1)甲方应安排具有相应资质和经验的医生为乙方进行手术。(2)甲方应准备好手术所需的设备、器械和药品,保证手术的顺利进行。(3)甲方应制定完善的手术方案和应急预案,以应对可能出现的突发情况。七、手术过程1.手术步骤(1)甲方应按照预定的手术方案为乙方进行手术,手术步骤包括:[详细描述手术的各个步骤,如切开、分离、缝合等](2)在手术过程中,甲方应严格遵守手术操作规范,保证手术的安全和质量。2.可能的术中变化(1)手术过程中可能会出现一些意想不到的情况,如出血过多、组织损伤等。甲方应及时采取措施进行处理,保证乙方的生命安全和手术效果。(2)如果术中出现需要改变手术方案的情况,甲方应及时告知乙方或其家属,并取得其书面同意。八、术后护理与注意事项1.护理要求(1)术后,甲方应根据乙方的手术情况为其制定个性化的护理方案,包括伤口护理、饮食护理、休息护理等。(2)乙方应按照甲方的护理要求进行护理,保持伤口清洁干燥,避免感染。2.注意事项(1)乙方应注意休息,避免剧烈运动和劳累。(2)乙方应按照医生的要求按时服药,如有不适或异常情况应及时就医。(3)乙方应注意饮食清淡,避免食用辛辣、刺激性食物和海鲜等易引起过敏的食物。3.复诊安排(1)甲方应根据乙方的手术情况为其安排复诊时间,乙方应按时复诊。(2)复诊时,甲方应检查乙方的手术恢复情况,如有需要,应进行相应的处理和治疗。九、费用与支付1.手术费用明细(1)本次医疗美容手术的费用为:[具体金额](2)费用明细包括手术费、麻醉费、材料费、护理费等各项费用,具体明细如下:手术费:[金额]麻醉费:[金额]材料费:[金额]护理费:[金额]2.支付方式(1)乙方应在手术前向甲方支付手术费用的[百分比]作为定金,定金在手术费用中抵扣。(2)乙方应在手术后的[具体时间]内支付剩余的手术费用。支付方式可以选择现金、支票、银行转账等方式。3.退费政策(1)如果乙方在手术前取消手术,甲方应根据乙方的取消时间和手术准备情况退还相应的定金。如乙方在手术前[具体时间]内取消手术,甲方将退还定金的[百分比];如乙方在手术前[具体时间]内取消手术,甲方将退还定金的[百分比]。(2)如果手术因甲方的原因无法进行,甲方应全额退还乙方已支付的手术费用。(3)如果乙方在手术后对手术效果不满意,要求退费,应根据具体情况进行处理。如手术存在质量问题,甲方应根据责任大小退还相应的费用;如手术效果未达到乙方的预期,但不存在质量问题,甲方将不予退费。十、患者权利与义务1.患者权利(1)乙方有权了解自己的病情和手术方案,有权要求甲方提供详细的手术信息和风险告知。(2)乙方有权选择医生和手术时间,有权对手术过程进行监督。(3)乙方有权对手术效果进行评价,如果对手术效果不满意,有权要求甲方进行解释和处理。2.患者义务(1)乙方应如实向甲方提供自己的健康状况和病史,不得隐瞒任何重要信息。(2)乙方应遵守甲方的术前准备要求和术后护理要求,积极配合治疗。(3)乙方应按照合同约定支付手术费用,不得拖欠。十一、医疗机构权利与义务1.医疗机构权利(1)甲方有权根据乙方的病情和实际情况制定手术方案和治疗方案,有权根据手术需要调整手术时间和手术人员。(2)甲方有权要求乙方如实提供健康状况和病史信息,有权对乙方进行术前检查和术后复查。(3)甲方有权按照合同约定收取手术费用,如乙方未按时支付费用,甲方有权采取相应的措施。2.医疗机构义务(1)甲方应向乙方提供专业的医疗美容服务,保证手术的安全和质量。(2)甲方应向乙方详细说明手术方案、手术风险和术后注意事项,尊重乙方的知情权和选择权。(3)甲方应保护乙方的隐私,不得泄露乙方的个人信息和手术信息。(4)甲方应在术后为乙方提供必要的康复指导和随访服务,关注乙方的手术恢复情况。十二、免责声明1.一般免责事项(1)因不可抗力因素(如地震、洪水、战争等)导致无法履行合同的,甲方不承担责任,但应及时通知乙方并采取相应的措施减少损失。(2)因乙方自身原因(如不遵守术前准备要求、术后护理要求等)导致手术效果不理想或出现并发症的,甲方不承担责任,但应积极为乙方进行治疗和处理。2.特定免责情形(1)对于手术效果的评价,应基于科学依据和临床标准。如乙方的期望过高或不符合实际情况,甲方不承担责任。(2)如乙方在手术前隐瞒了重要的健康信息或病史,导致手术出现风险或并发症的,甲方不承担责任。十三、争议解决1.协商解决双方在履行本合同过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决。协商不成的,任何一方均可向有管辖权的人民调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼选择(1)如果协商或调解不成,双方同意将争议提交[仲裁机构名称]进行仲裁。仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。(2)或者,双方也可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中,双方应继续履行本合同中不涉及争议的其他条款。十四、其他条款1.合同变更与终止(1)本合同的任何变更或补充需经双方书面协商一致,并签署相关的变更或补充协议。(2)在履行完本合同约定的义务后,本合同自动终止。2.法律适用与管辖(1)本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用[法律法规名称]。(2)如双方在本合同履行过程中发生争议,应由[具体管辖法院名称]管辖。3.合同生效本合同自双方签字(或盖章)之日起生效。本合同一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。甲方(医疗机构名称)(盖章):法定代表人(签字):日期:乙方(患者姓名)(签字):日期:
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