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超高龄患者ERCP的麻醉管理副标题前言经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是指在纤维十二指肠镜直视下经十二指肠乳头注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。手术步骤包括十二指肠乳头定位、插管、网篮取石、球囊取石、支架植入。治疗性ERCP包括胆总管结石碎石取石,鼻胆管引流、胆管癌内支架引流,肝门胆管癌双支架引流、胆管癌金属内支架引流、胰腺脓肿鼻胰管引流、胰腺癌胆胰双支架引流。超高龄患者由于年龄大、合并症多,ERCP麻醉管理的风险更大,这对麻醉科医师而言是一项重大挑战。病例摘要患者,男性,101岁,身高170cm,体重70kg主诉:身目黄染1周现病史:患者1周前无明显诱因出现身目黄染伴尿黄,上腹痛,发热伴恶心呕吐。就诊于当地军分区医院行腹部超声示:胆总管结石伴肝内外胆管扩张,对症治疗后症状缓解。1天前上述症状加重,现为进一步诊治就诊于我院急诊,行上腹部CT示:胆总管结石伴低位胆道梗阻。遂收入我院内窥镜科。病例摘要既往史:高血压病史20余年,规律服用氯沙坦、倍他乐克、硝苯地平,控制尚可;糖尿病史12年,胰岛素控制血糖尚可;冠心病史10余年,冠脉支架术后4年(三支病变)。术前诊断:胆总管结石、冠心病、高血压、糖尿病拟行手术:ERCP术前检查体格检查:血压(BP)165/90mmHg,心率(HR)84次/分,体温(T)38.6℃,呼吸频率(RR)18次/分;身目黄染,意识清楚;上腹部绞痛同时向左肩部放射。血常规:白细胞(WBC)13.9×109/L,中性粒细胞百分比94.9%,血红蛋白(Hb)126g/L,血小板(PLT)115×109/L术前检查生化检查:总胆红素117.9μmol/L,直接胆红素76.2μmol/L,谷丙转氨酶(ALT)68.47u/L,谷草转氨酶(AST)113.07u/L,白蛋白162.44mg,降钙素原(PCT)18.02ng/ml,脑钠肽(BNP)4,929pg/ml凝血检查:凝血酶原时间(PT)17.6秒,纤维蛋白原(FIB)4.93g/L,D-二聚体7.42mg/L术前检查心电图(ECG):偶发室早,中度ST-T改变心脏超声:主动脉硬化改变,二尖瓣及主动脉瓣反流(轻度),左室射血分数(LVEF)55%冠脉CT:前降支末端狭窄60%腹部CT:胆总管结石伴低位胆道梗阻术前评估循环系统评估:结合患者冠脉支架术后病史,<4代谢当量(MET)术后在家能干轻活,心功能分级评估为Ⅲ级。肝功能评估:结合患者血生化指标,根据Child-pugh分级标准(表1),患者可评为B级(8分),手术危险度中等。术前评估术前评估肾功能评估:大致正常。呼吸系统评估:患者未行肺功能监测,屏气试验在26s左右。总体评估:这是一例高龄伴多合并症患者行非心脏手术;美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅲ级,根据非心脏手术的心脏风险分级,患者行ERCP手术的心脏风险级别为低级。深入思考问题一:该患者可以耐受麻醉吗?高龄冠心病患者行ERCP的麻醉特点——高风险、高难度ERCP是腔镜技术和放射诊治技术的结合;该患者基础疾病重,高龄、高危;手术操作复杂、静吸复合麻醉下患者不能过多体动;手术时长不确定,手术刺激大,刺激程度不均匀;术中患者多处于侧卧位或俯卧位;患者长期服用阿片类药物以缓解疼痛,术中镇痛药的剂量掌握更困难;口腔操作空间被占据,插管麻醉难以实行。深入思考问题二:采用什么麻醉方法?插管or不插管?ERCP手术的理想麻醉方法应当具有以下特点:简单易实施;良好的镇静与镇痛;起效迅速、血流动力学稳定;确保氧供防止二氧化碳蓄积;无呛咳、反流、误吸危险;提供便于操作的体位,不限制操作时间;术后恢复快速平稳,苏醒后无疼痛不适。ERCP的麻醉方式包括局部麻醉、全身麻醉以及强化局麻。ERCP的镇静要求包括镇静遗忘、镇痛、无体动、安全。深入思考强化局麻局麻下患者多数可配合,但患者满意度不高,存在风险;可能存在镇静不足、镇痛不足;患者可能不适,出现恶心呕吐、呃逆、误吸风险;局麻下患者可能频繁体动、增加手术风险,延长手术时间;吸氧不延续;患者可能不合作(如小儿或意识障碍);可能存在取消手术改为全麻的风险。深入思考全身麻醉全身麻醉并不是ERCP的首。榈恼蚓采疃瘸质跻,可能影响效率,并且全身麻醉可能伴随相关并发症。气管插管刺激影响患者循环,肌松药的使用可能会增加术后肌松残余风险,高龄患者合并症多,术后可能出现拔管困难。不插管则要考虑术中呼吸抑制、反流误吸、术中插管可能。因而全麻插管更适用于肥胖、ASA分级高者。深入思考监护性麻醉(MAC)

MAC下实施ERCP成功率高、时间短、术后快速恢复、患者满意度高,适用于健康患者、非肥胖、ASA分级低者,但镇静标准还需要进一步研究。理想的MAC状态即“清醒镇静”,在保留自主呼吸和可以回答问题的情况下,最大限度地降低患者的意识水平。此时患者生理紊乱最。冶;ば苑瓷浯嬖。因而现实中我们要在保持中深度镇静的基础上,配合镇痛,防控不良反应发生,保持患者安全。深入思考问题三:该患者围术期有哪些风险?如何预防并处理?反流误吸反流误吸是MAC难以解决的问题之一,反流误吸重在预防,我们需要做到:①保证术前禁食水足够时间;②侧俯卧位;③预防性使用止吐药,丙泊酚有镇吐作用,可选择使用;④高危患者保留自主呼吸或建立稳定气道。一旦术中出现误吸,立即气管插管,给予相应处理。深入思考低氧血症预防低氧血症的措施主要包括:①保证呼吸道通畅,提下颌;②避免呼吸抑制,多模式吸氧;③重视阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)、严重黄疸、肥胖、习惯性呕吐病史的患者;④维持呼吸道通畅;⑤通过提高氧流量(2~3L/min)、双重吸氧以及使用腔镜吸氧面罩等提高吸入氧浓度;⑥若患者氧合受到威胁,需要立即干预。深入思考此外,术中还需要维持循环稳定,血压波动在±20%以内;维持HR稳定,减少心律失常风险;选择生理影响。僮鞔碳げ磺康穆樽聿僮,减少血管活性药物的使用。术前会诊及麻醉准备全院大会诊:经过消化内镜中心、心内科、呼吸科、麻醉科等相关科室会诊,结合患者自身危险因素以及非心脏手术心脏风险危机,给出了综合意见:全麻下为患者解除疼痛,术中一定要控制循环稳定,维持氧供需平衡。术前会诊及麻醉准备麻醉前评估:根据柠檬法则(LEMON)评估气道,任何一项有异常均按困难气道处理。患者满口假牙,门齿间距<3指,颏甲间距>3指、颏舌间距>2指,Mallampati分级Ⅱ级,颈部活动不受限。经评估后,该患者并非困难气道,但也提前做好了未预料困难气道的准备。术前会诊及麻醉准备麻醉前用药:患者术前服用血管紧张素转化酶抑制剂(ARB)类药物氯沙坦,嘱患者手术当天停用,其余降压药物不必停用;嘱患者不必停用胰岛素,以免手术应激等因素诱发术中高血糖。麻醉药物准备:依托咪酯、羟考酮、氟比洛芬酯、盐酸戊乙奎醚、昂丹司琼、舒芬太尼、瑞芬太尼。术前会诊及麻醉准备备用抢救药品:阿托品、麻黄碱、多巴胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、艾司洛尔、丙泊酚、右美托咪定、硝酸异山梨酯注射液、去氧肾上腺素。监测选择:常规监测有创动脉压(ABP)、HR、SpO2、T、ECG、脑电双频指数(BIS)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2),同时给予体温保护。术前会诊及麻醉准备麻醉预案:术中可能需要紧急气管插管;高龄老年患者禁食水时间长,电解质紊乱;冠心病患者术中刺激对氧供需的影响;术中迷走神经反射可能对患者造成的循环波动,甚至心跳骤停;高龄患者药物代谢慢或二氧化碳蓄积,术后苏醒延迟。麻醉管理患者入室行右桡动脉穿刺置管,监测ABP152/88mmHg,HR82次/分,SpO2

95%,同时行血气分析,备好纤支镜以及喉罩,口咽通气道等声门上通气设备;考虑老年患者体质虚弱,禁食水时间较长,入室后给予胶体液500ml静滴;侧卧位。麻醉管理麻醉诱导:羟考酮0.8mg/kg+依托咪酯0.15m/kg。麻醉诱导后生命体征平稳,HR81次/分,BP125/65mmHg,SpO2

99%。麻醉维持:右美托咪定0.5μg/(kg·h),丙泊酚3~5mg/kg/h,同时辅以BIS监测麻醉深度+血管活性药物维持循环+扩冠药物改善心肌缺血+昂丹司琼8mg止吐;手术时间持续20分钟左右,置入鼻胆管时停用所有全麻药物。置入内镜时血流动力学波动。℉R86次/分,BP132/68mmHg,SpO2

99%);术中继续维持生命体征平稳(HR79次/分,BP120/62mmHg,SpO2

99%)。麻醉管理麻醉管理术后转归:术毕5分钟后患者苏醒,转送复苏室进一步观察,20分钟后患者无恶心呕吐,无疼痛,同时体温因解除胆道梗阻降至37.6℃,意识清醒,转送病房;患者术后3天,各项指标基本恢复正常,术后5天出院。麻醉管理总结超高龄患者ERCP麻醉的挑战在于保证患者安全。由于ERCP不追求完全制动,麻醉科医师要善于与内镜医生及患者沟通,应尽量避免因用药过多或监测不足而使患者处于清醒或全麻状态。MAC的术前准备与全麻相同,需术前禁食禁饮(6小时固体食物、2小时清水),进行相关的术前检查及评估;OSAS、低氧血症、高二氧化碳血症、慢性阻塞性肺疾。–OPD)患者,更要关注呼吸功能和症状体征;行BIS监测,维持氧合及循环稳定;术前制定并发症的预案,做到及时发现,及时处理。麻醉管理总结谢谢观看

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