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激光原位角膜磨饰术矫正散光效果的影响

标子手术是一种常用的矫正显微镜技术。然而，与球性透视相比，手术对散射光的纠正效果并不理想。散光可能与视觉质量有关,如散光未能及时、彻底矫正将对视觉质量和生活质量有显著影响。散光主要由角膜不同子午线之间屈光力的差异产生,而屈光力的差异由角膜曲率的差异所引起,并且同一子午线上角膜前表面和后表面之间的曲率也存在差异。存在散光的角膜,从光学角度上讲是以角膜最薄点为中心的凹环曲面透镜,角膜后表面的屈光力对前表面有补偿作用,如各子午线前、后表面曲率的差异相同,则角膜后表面散光对前表面散光补偿作用相对较弱;如各子午线前、后表面曲率的差异不同,则角膜后表面散光对前表面散光有的补偿作用相对较强,且曲率差异不同越大则补偿作用越明显,这种差异不同越大将引起相应子午线的角膜厚度从中央到周边增加的趋势越快,使得各子午线切面的角膜厚度存在差异,从而导致各子午线角膜厚度的非均匀性分布,如果可以定量检测这种不均匀性,则可反过来从整体上反映角膜后表面散光对前表面散光补偿作用的情况。此外,角膜顶点和最薄点的厚度和位置存在差异,而且左、右眼角膜最薄点和厚度也存在不对称性。Pentacam眼前节分析系统可定量检测上述的不均匀性和不对称性。而角膜厚度的非均匀性分布以最薄点为中心,可能会对以角膜顶点为切削中心的准分子术矫正散光的效果产生影响。本研究拟利用Pentacam观察角膜顶点和最薄点之间的矢量距离(vectordistancefromcornealapextothinnestpoint,DAT)与角膜厚度非均匀性分布的关系,并探讨其对准分子激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis,LASIK)矫正散光效果的影响,以期为改善散光的手术矫正效果提供依据。1数据和方法1.1一般数据1.2心圆与嘴唇厚度的变化规律对符合手术条件的患者行Pentacam(德国Oculus公司)检测,检测时嘱患者注视蓝色光带中的黑色固视目标,测量以自动模式由同一位有经验的检查者执行。在以角膜顶点为原点的直角坐标系中,根据角膜最薄点定位坐标,利用三角函数计算DAT。在Pentacam检测结果的圆锥角膜分析模式下,以所显示的角膜厚度变化最大和最小子午线的方向为角度,以角膜最薄点为圆心,做半径为1.50mm(直径3.0mm)和3.25mm(手术光学区切削直径6.5mm)的同心圆,记录并计算同心圆与角膜厚度变化最大和最小子午线交点处的厚度值及其差值。在以角膜顶点为原点的直角坐标系中,利用三角函数确定上述交点处的坐标。手术前后的散光值采用非散瞳下自动验光仪(RM8800日本Topcon公司)的检测结果,所选对象术前自动验光仪的散光结果与主觉验光散光的屈光度差值≤0.25D,轴向差值≤5°,每眼测3次取平均值,设顶点距为12mm。散光的评估指标及计算方法采用美国国家标准学会推荐使用的标准矢量分析法。本研究涉及的矢量分析名词包括矢量误差(errorvector,EV)、角度的误差(errorofangle,EA)、误差率(errorratio,ER)、预期散光矫正量(intendedrefractivecorrection,IRC)和手术引起的散光矫正量(surgicallyinducedrefractivecorrection,SIRC)。将散光的屈光度转换至角膜平面,绕垂直轴翻转左眼手术前后的柱镜轴向,左眼翻转后的轴向等于180°减去原始轴向,将左眼和右眼的轴向角度加倍进行矢量计算。矢量分析的计算方法参见标准矢量分析法。本研究数据采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析。对术前和术后3个月的数据进行分析。6.5mm直径区域的厚度差值(D6.5mm)、3.0mm直径区域的厚度差值(D3.0mm)、DAT、|EV|、|EA|和ER之间分别进行Pearson相关分析。中低度散光组和高度散光组D6.5mm和D3.0mm之间的差异,以及术后3个月|EV|、|EA|和ER之间的差异采用Wilcoxon符号秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。2不同高度模拟组dat、d6.5mm和3d.0mm的化学计量特征LASIK患者术后及随访期间未出现严重并发症,个别患者偶有眼干、视疲劳等症状。106眼的DAT为(0.67±0.26)mm,D6.5mm为(57.65±19.63)μm,D3.0mm为(16.37±4.59)μm;术前中低度散光组和高度散光组的DAT、D6.5mm和D3.0mm见表1,中低度散光组的D6.5mm小于高度散光组,差异有统计学意义(P<0.05)。106眼的DAT与D6.5mm呈正相关(r=0.48,P<0.01;见图1),DAT与D3.0mm也正相关(r=0.51,P<0.01;见图2),D6.5mm与D3.0mm呈正相关(r=0.46,P<0.01;见图3)。角膜厚度变化最大和最小子午线方向差值的中值为102.47°(43.00°～180.00°)。术后3个月中低度散光组和高度散光组的散光矢量分析数据见表2。中低度散光组的|EV︳小于高度散光组,差异有统计学意义(P<0.05)。高度散光组的|EV︳与D6.5mm呈正相关(r=0.52,P<0.05);其余相关无统计学意义。3公司实验结果主要结果如下Pentacam是基于Scheimpflug旋转照相机成像原理的三维眼前节分析系统,可检测角膜前后表面的高度,并根据高度的差异计算和分析角膜形态、角膜厚度及厚度的分布情况,其精确性、可重复性和可再现性已得到证明。Liu等根据OrbscanⅡ地形图观察发现角膜厚度分布形态可呈圆形、偏心圆形、椭圆形和偏心椭圆形,但该研究只对角膜厚度的分布形态进行了定性描述,而未行定量测量,可能因与OrbscanⅡ对厚度测量的精确性欠佳有关。本研究利用Pentacam对角膜厚度的分布形态进行了定量测量。因Pentacam结果中所显示的陡峭和平坦子午线角膜曲率的测量范围是角膜中央直径3.0mm的区域,并且所选择对象的LASIK切削直径为6.5mm,因此本研究定量检测了这两个有临床意义的区域。本研究结果显示,D6.5mm为(57.65±19.63)μm,D3.0mm为(16.37±4.59)μm,且高度散光组的D6.5mm大于中低度散光组。相对于中低度散光组来说,高度散光组的D6.5mm较大说明其角膜后表面散光对前表面散光的补偿作用可能更强。本研究的DAT为(0.67±0.26)mm,结果与Linke等的大样本研究结果相似。DAT与D6.5mm、D3.0mm呈正相关,说明DAT越大则角膜厚度分布越不均匀,其原因可能是角膜散光越大,角膜后表面散光对前表面散光的补偿作用越强,则角膜厚度的非均匀性分布越明显,从而引起角膜的非对称性增加,导致角膜顶点(代表视轴)偏离角膜最薄点(代表角膜凹环曲面透镜的中心)的矢量距离越大。准分子术对散光的矫正效果受坐位和仰卧位时的转动性眼漂移和旋转等许多因素的影响。散光矢量分析中的|EV|在概念上与屈光力矢量的：慷认嗨,可评价散光误差的视力效果。本研究结果显示,中低度散光组的|EV|小于高度散光组,且高度散光组的|EV|与D6.5mm呈正相关。其原因可能是因为散光度数越高,角膜的非正交、非对称性越强;为了对存在非正交、非对称性的角膜散光进行矢量计算,Alpins等设计了一种计算角膜地形图散光的新方法,发现其结果更符合主觉验光所得的散光值;也就是说,D6.5mm越大则角膜非正交非对称的情况可能越明显。目前,LASIK对散光的矫正一般是以正交对称的方式进行切削,虽然术后等效球镜度数接近0的屈光状态可使裸眼视力达到1.0或以上,但依然可能会有散光的存在,且术后存在的散光大多不规则,因此会出现自动验光仪可检测出散光,但通过主觉验光难以矫正的情况。此外,如果角膜正交且对称,其角膜厚度变化最大和最小子午线方向夹角应接近90°。本研究观察到上述夹角的中值为102.47°,其也可能与角膜散光的非正交、非对称有关。值得注意的是,慢性生物力学改变可表现为散光的变化,在未行准分子术的患者,虽然其角膜厚度可能分布不均匀,但如果散光状态稳定,则这种不均匀性可能已经达到了生物力学的平衡状态,而行准分子术可能会引起角膜生物力学的改变和平衡状态的破坏,角膜厚度分布越不均匀则这种可能性越大,从而使后散光出现不确定性和不稳定性,严重者可能会引起病理性角膜扩张,甚至出现术后圆锥角膜。总之,DAT可能与角膜厚度的非均匀性分布有关,角膜厚度的非均匀性分布可能会影响LASIK对高度散光的矫正效果,在行准分子术矫正高度散光时应予以注意。收集2010年6月至2012年6月在山东省眼科医院行LASIK、且术后3个月随访资料完整的106眼近视散光眼,分为中低度散光组(-0.25～-2.00D)55眼和高度散光组(-2.25～-4.00D)51眼。入选病例的标准为:(1)年龄>18岁;(2)屈光状态在2a内基本稳定;(3)术前2周内未配戴软性角膜接触镜,4周内未配戴硬性角膜接触镜;(4)无眼部手术史或外伤史;(5)未使用任何会影响屈光度数的全身或局部药物。ALLEGREETTOWAVEEYE-Q(德国Wavelight公司)准分子激光矫正系统和MoriaM2微型角膜刀(法国Moria公司)行LASIK,角膜瓣蒂部位于上方,所选择对象的切削光学区直径均为6.5mm,散光的目标屈光度为0。所有手术均由同一位临床经验丰富的角膜屈光手术专业医师进行,常规术后用药。1.3检测pentacm的方法1.3色散测量与标准向量分析1.4统计分析