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局灶性房性心动过速的电生理及射频消融

根据电脑图理系统和解剖基。夷谛捣钡男穆墒С７治衷钚允倚亩伲ㄋ降氖宜伲、大返回性室速、不规则室速和室内运动。局灶性房速约占阵发性室上性心动过速(PSVT)5%左右,射频导管消融(RFCA)治疗房速的成功率在50%～90%,并发症少,但复发率较高(10%～30%),未见死亡报道。现总结我院RFCA治疗房速16例体会,kok电子竞技如下。1心动过速史及不良反应选择1998年～2006年经电生理检查并RFCA治疗证实为局灶性房速16例,男性6例、女性10例,年龄12～71(平均43)岁。均有心动过速史,发作时心率134～220次/分,均用过抗心律失常药物效果欠佳。术前均经常规生化检验、X线胸片、超声心动图等,其中冠心病、高血压病及心动过速性心肌病各1例外,余均无器质性心脏病变。2异丙肾上腺素静脉口使用日本HITAHCHIDFA-200数字减影系统,成都锦江32导生理记录仪/美国GE公司Prucka7000-64导生理记录仪,苏州东方DF-5A心脏电生理刺激仪。患者术前均停用抗心律失常药物5个半衰期以上,电极导管常规放置高位右房(HRA)、希氏束(HIS)、右室心尖部(RVA)及冠状静脉窦(CS)。在HRA或CS口用S1S1及S1S2刺激诱发房速。如不能诱发则给予异丙肾上腺素静脉滴注(用量为0.5～4.0μg/min),使心率达到120次/分时再行刺激,甚至用S1S2250～300ms猝发刺激诱发心动过速。若为右房房速,部分病例HRA电极,换上20极Halo电极放至右房,自远端低位右房至近端右侧房间隔,即(H1、2～H19、20)。若为左房房速则穿刺房间隔,通过间隔后静脉内给予肝素3000U,随后每小时给1000U。用SwartzSR0号鞘送至左房,然后沿Swartz鞘将Lasso电极送到左房,依次送入左右上下肺静脉内,然后撤退电极,作肺静脉造影,显示相应肺静脉口位置。根据房速的激动顺序,结合体表心电图P′波的形态特征,可以大致确定房速的起源部位。3房速及上腔静脉内房速检测射频仪器为Stockert射频消融仪。选用Webster7F/Coridis8F/深圳产8F温控消融导管。在房速时,根据HRA、HIS及CS的激动顺序,结合体表心电图P′波形态特征,可以大致确定房速的起源部位。房速消融靶点采用激动标测,右房房速者大头消融导管在右房A波最早局部区域内进行细标,寻找房速最早激动点(EAA);左房房速者再次送入Lasso电极,在各肺静脉内进行标测。根据房速时Spike电位是否提前和激动顺序,判别房速的起源点。在完成电生理检查和靶点标测后,局灶性靶点在房速时以标测到EAA或P′波提前≥20ms放电消融,房速终止放电至60～90s,再加强放电60s;1例右肺静脉及上腔静脉内房速和1例左右肺静脉内房速作电隔离。消融成功后观察30min,经电生理检查不能再诱发房速(包括异丙肾上腺素试验)作为终点。部分病例大头消融导管与心内膜接触欠佳时,用SwartzSR0号鞘作支持。功率20～30W,部分病例用温控消融导管预设温度50～60℃。1例左房房速合并左前侧隐匿性旁道,消融旁道后不能再诱发房速而结束手术。4his旁房速消解16例房速RFCA立即成功15例,成功率93.75%,未成功1例为左上肺静脉房速。15例成功者中有2例房速有2个房速病灶,17个病灶的消融靶点部位为:房间隔5例,其中房间隔上部及中部各2例,下部1例;右房侧壁5例,其中右房上部1例,中部及下部各2例;希氏束旁2例;左侧房速3例,其中LSPV、LSPV及LIPV、RSPV及SVC各1例。并发症:1例右侧房速合并左前侧壁AVRT,仅作了旁道消融,不能再诱发房速;1例间隔中下部合并AVNRT,在HIS与CS口之间下1/3处消融,改良房室结,结果慢径消融后房速也未再发生;1例HIS旁房速消融过程中出现一过性三度AVB经地塞米松等处理后变为二度AVB,心率不到50次/分,最后安装VVI人工心脏起搏器。随访:经电话询问,平均随访3个月～6年,1例左上肺静脉房速两个月后复发,并有短阵AF、Af,均来自左上肺静脉,最后作左上肺静脉电隔离。1例心动过速性心肌病者,消融术后1年复查,心脏B超示心脏大小恢复正常。5房速起源点的识别和处理局灶性房速是心房某部位激动呈离心性扩布,好发于一些特殊解剖区域:如界脊、房间隔、肺静脉口、腔静脉口、冠状窦内、心耳及房室环上等。其电生理机制为异位自律性增高、触发性活动及心房内折返,但前者较少,本组没有1例。触发性与心房内折返在电生理方面难以区别,例如两者都可以用程控和期前收缩刺激来诱发和终止;触发活动可受钙拮抗剂的影响,但折返性房速也可被维拉帕米所终止等。Chen等认为成人患者房速的机制主要是折返性,且RFCA的成功与否似和发生机制无关。本组没有刻意去探讨其发生机制,主要是减少手术和X线的照射时间,有利于保护患者和术者。RFCA成功的关键在于标测到局灶性房速的起源点,本组采用常规的激动标测方法,根据常规电生理标测导管或20极Halo导管的电位图,比较心房各部位的激动情况,粗略确定房速起源的大致部位。然后用大头消融电极在上述部位进行细标,寻找EAA,以标测到最大的A-P间期时为房速的起源点或传出点。本组A-P间期为25～60ms,平均38.6ms。部分病例在双极标测心房内EAA的基础上,结合单极电位的特殊“QS”样A波作为消融靶点。在激动标测中用大头消融导管机械压迫可使房速终止,提示此处可能为消融靶点,本组有3例在大头消融导管标测中房速突然终止,在此处消融成功。房速消融的成功与其解剖位置有关,起源于左心房和间隔部的房速成功率较低。本组1例LSPV两个月后复发,另1例HIS旁房速,消融中出现三度AVB,最后安装了起搏器。提示在希氏束部位的消融要特别小心,加用Swartz鞘使大头消融导管稳定度好一些,大头消融导管的靶点,通过X线左、右前斜观察在解剖上与希氏束保持相对的距离。在电学上靶点与HIS比较,尽量避免记录到H电位,最好用温控导管。Lai等报道近Koch三角顶部的房速消融采用能量滴定法和快速心房起搏监测房室传导情况可避免AVB的发生。本组房速中合并其他心动过速3例。两种心动过速可能互相干扰,相互影响。1例右侧房速合并左前侧壁隐匿性旁道,仅作了旁道消融。考虑到是短阵房速,可能为由于旁道引发PSVT而产生房速,消融了旁道,诱发不出房速,而结束手术,随访至今未见发作。1例间隔中下部房速合并AVNRT,靶点在HIS与CS口下1/3处消融,效果像改良房室结一样,消融慢径,房速也没诱发出。另1例LSPV房速两个月后复发,并有短阵AF、Af,均来自左上肺静脉,作左上肺静脉口电隔离,随访至今未见复发。